超声引导下腰方肌阻滞的临床应用进展

贾代茹 俞欣 周有发 张俊 陈钢（通讯作者）

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科 浙江 杭州 310016）

QLB由Blanco于2007年首次提出，随着影像学的进步，QLB在临床中的应用越来越广泛。本综述回顾了QLB在腹部手术、下肢手术及儿科手术中的应用及效果。

1.QLB在腹部手术中的应用

剖宫产术是世界上最常见的妇产科手术，且呈一个稳步增加的趋势。剖宫产患者由于切割腹壁和子宫而产生躯体和内脏的急性疼痛，给新生母亲造成较大的痛苦，不仅影响其身心健康，还影响其对新生儿的喂养和护理。QLB作为一种新型的周围神经阻滞技术，不仅可以阻止躯体疼痛（阻滞T6-L2神经），而且还可通过局麻药扩散至椎旁间隙而抑制内脏痛，因QLB可同时发挥腹壁镇痛及内脏镇痛的作用，所以QLB对剖宫产的术后镇痛效果较完善。Blanco[1]等选取50例应用椎管内麻醉行剖宫产手术的孕产妇，随机分为两组，在超声引导下行QLB，实验组给予0.125%布比卡因，对照组给予生理盐水。实验组术后6、12、24、48h吗啡耗量减少，静息痛及运动痛明显低于对照组，QLB与传统术后镇痛方案相结合提供了令人满意的镇痛效果。从Blanco的临床实验中可以得出QLB可延长术后镇痛时间，长达48小时。15年Krohg A[2]等对40例行剖宫产的孕产妇进行随机对照实验，与对照组（生理盐水组）相比，治疗组（罗哌卡因组）在12及24小时内凯托米酮耗量显著降低，静息和咳嗽时，治疗组的有效镇痛评分均显著优于对照组，且治疗组中患者首次行走时间早。几个临床实验中可以得出结论：QLB对于接受剖宫产手术的患者来说是安全且耐受性良好的方法。

研究表明QLB可阻滞T6～L3脊神经，所以理论上QLB对上腹部及下腹部手术均有较好的镇痛效果，此理论得到了临床实验的验证。Kilic等[3]得到QLBIII在PCNL术中可有效缓解疼痛，减少吗啡耗量。

2.QLB在下肢手术中的应用

全髋关节置换术（关节成形术）是对由原发性和继发性骨关节炎，骨坏死和类风湿性关节炎而导致的顽固性髋关节疼痛进行的最成功的矫形手术之一。术后疼痛是影响髋关节置换患者关节功能恢复的最重要的因素之一，有效的镇痛可减轻髋关节置换患者的应激反应，使患者能够更好地参与康复治疗，促进其早日康复，且提高患者的舒适度和满意度。然而，目前尚无一种理想的方法能够为髋关节置换患者提供良好的术后镇痛。尸体上进行的染色剂扩散研究表明，腰方肌阻滞能够阻滞T6～L3神经根，L1、L2出椎间孔形成腰丛前在胸腰筋膜与腹内筋膜之间走行，在此平面内注药，可以部分阻滞由L2分出的股外侧皮神经、股神经以及闭孔神经，而此节段神经支配范围基本覆盖髋关节置换的手术区域。因此，腰方肌阻滞作为一种躯干阻滞，可用于髋关节术后多模式镇痛。贺俭[4]等在超声引导下对择期行髋关节置换术的患者进行随机分组，实验组行患侧QLB，对照组做生理盐水空白对照。与对照组相比，实验组患者术后各时点VAS评分均降低，髋关节最大屈曲及外展活动度均增加，恶心呕吐瘙痒的发生率均降低，术后需行补救性镇痛的患者减少，表明QLB复合全麻能有效减轻髋关节置换术患者的术后疼痛，促进其早期康复。一些病例研究[5]采用连续QLB的方法，为全髋关节置换患者提供更长时间的术后镇痛，且不引起患者下肢肌力的减弱，在临床上有广阔的应用前景。目前临床上关于QLB用于髋关节置换患者术后镇痛的前瞻、随机、对照研究仍较少，需要更多的临床研究来证实其临床效果。

腰方肌阻滞能够阻滞T6～L2神经根，因此可用于下肢手术术后镇痛及补救性麻醉，但相关临床研究仍较少。由于QLB的阻滞范围广，亦可用于完成股骨颈骨折并行半髋关节置换及股动脉搭桥等手术的术后镇痛，且对于椎管内麻醉禁忌或穿刺失败、全麻风险高的患者，此方法可减少相关并发症，同时用于术后镇痛，利于患者康复。Ueshima[6]等报道1例QLB用于股骨骨折切开复位内固定手术的麻醉，顺利完成手术。腰方肌阻滞可能是一种有效的麻醉技术，来自腰丛的周围神经广泛分布于腹股沟区域，涉及股-股动脉旁路的区域，据报道，QLB可诱导T6～L2的镇痛，但QLB局麻药渗透可能不足以减轻股-股股动脉旁路手术期间的手术疼痛，所以需要与传统镇痛模式相结合。

3.QLB在儿科手术中的应用

超声技术的发展降低了QLB的副作用发生率，随着QLB在成人手术应用中的日趋成熟，小儿腹部手术中亦逐渐引进了QLB。Visou[7]首次对QLB在小儿结肠造口修复术中的应用进行了研究，镇痛效果较好。随后Chakraborty等[8]在行肾切除术的儿科患者中应用了连续QLB，且术后镇痛效果良好。Murouchi[9]报道了QLB在腹腔镜阑尾切除术儿科患者中的应用，实现了良好的术后镇痛。Öksüz G等首次做了QLB和TAPB对小儿下腹部手术术后镇痛效果的双盲，随机，前瞻性研究，结果显示，与TAPB组相比，QLB组术后24小时内需要镇痛的患者数量显著降低，术后各时间点FLACC评分较低，父母满意度较高。因小儿对麻醉药更敏感，故QLB的应用增加了小儿手术的安全性。

综上所述，经过10年的临床验证，超声引导下腰方肌阻滞对腹部手术、下肢手术及儿科手术的术后镇痛效果较好，可产生36～48小时的术后镇痛时间。目前临床上关于QLB的研究几乎均未对患者进行追踪调研，缺乏长期的随访数据，有待于进一步跟踪调查。