脑供血动脉闭塞的研究进展

侯典宾 梅 雨 吴洪亮 张惠龙 刘传玉

青岛大学附属烟台毓璜顶医院神经内科，山东 烟台 264001

脑供血动脉闭塞是在动脉血管壁发生病理性改变的基础上血流缓慢，血液中的某些有形成分互相黏附等引起局部动脉狭窄或闭塞，导致脑缺血性损害，从而引起运动和认知功能障碍。2008年公布的死因调查显示，脑卒中是我国人群死亡的首位原因，发病率约为136.64/10万，且呈逐年上升趋势[1]。本文就脑供血动脉闭塞的病因、诊断方法以及治疗的研究进展进行综述。

1 脑供血动脉闭塞的病因

1．1动脉粥样硬化脑供血动脉闭塞最常见的原因是动脉粥样硬化[2-3]，可发生于颈内动脉系统和椎基底动脉系统的任何部位，以动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉起始处等。

1．2动脉夹层动脉夹层是由于高血压、肌纤维发育不良、感染、外源性创伤等因素导致的动脉内膜撕裂，进而导致动脉血管闭塞，引起缺血性脑卒中。动脉夹层是青壮年发生缺血性脑卒中的重要病因之一，约20%的青壮年缺血性脑卒中由该原因导致。

1．3栓塞(包括心源性栓塞及其他栓塞) 心脏病变尤其心房纤颤是缺血性脑卒中重要的危险因素之一。心房纤颤时，心房肌不规则的运动易形成血液湍流，可导致心内膜损伤，促使凝血功能亢进，最终导致血栓形成[4]，引起供应颅内的动脉完全闭塞。

1．4脑底异常血管网病脑底异常血管网病是颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞，软脑膜动脉、穿通动脉等小血管代偿增生形成脑底异常血管网为特征的一种脑血管疾病，多见于儿童及青壮年。

1．5脑动脉炎包括感染性动脉炎和非感染性动脉炎，其中感染性动脉炎中的系统性红斑狼疮合并脑梗死最为多见，梅毒性脑动脉炎所致的脑梗死临床上亦不少见。

1．6真红细胞增多症在引起缺血性脑卒中的血液系统疾病中，以真红细胞增多症最为多见，常合并心血管疾病。有研究报道，真红细胞增多症合并各种血栓事件的概率为18.0%～61.0%[5]，原因可能是同时存在一种或几种自然抗凝物质的减少。

1．7其他外伤、遗传(如CADASIL)等颅脑损伤后引起脑水肿或血肿，激活凝血系统，血管内易形成血栓。CADASIL是一种显性遗传性全身性动脉病[6]，核心发病机制是与NOTCH3基因突变相关的血管平滑肌细胞退行性病变[7]。

2 脑供血动脉闭塞的诊断

2．1体格检查神经系统体格检查、血管听诊、双侧血压等。

2．2经颅多普勒超声(TCD) TCD能无创穿透颅骨，操作简便，可以对病人进行长期的动态观察。但TCD的应用受操作者的技术影响较大，是一项经验性和技术性较强的检查方法。

2．3颈部血管彩超颈部血管彩超具有无创、简单、费用低、无辐射的优点，可以对颈段的脑供血动脉有无斑块形成、狭窄程度进行判断，并可对颈部血管存在的血流变化进行动态观察。

2．4磁共振血管成像(MRA) MRA越来越多地用于颅内大动脉闭塞的诊断，显示血流的影像而非血管解剖结构。然而，由于颈内动脉床突上段远端血流较慢，MRA信号会明显减弱，空间分辨率较低，所以MRA对颈内动脉床突上段的闭塞难以明确。

2．5计算机断层摄影血管造影术(CTA) CTA通过图像后处理，使血管的狭窄程度显现得更加清晰、准确，在鉴别次全闭塞与完全闭塞中具有很高的精准度，CTA与多普勒超声结合，可以部分代替脑血管造影检查。

2．6数字化减影血管造影术(DSA) DSA是诊断脑血管狭窄和闭塞的金标准。全脑血管造影可以对狭窄脑供血动脉的狭窄部位、狭窄程度及侧支代偿等作出准确判断。由于其为有创性检查，对操作技术要求较高，花费高，并不是临床诊断脑血管狭窄和闭塞的首选方法，只有在超声、MRA及CTA不能明确以及需要进行血管内治疗时应用[8]。

2．7灌注扫描在缺血性脑卒中超早期，脑灌注扫描有助于确定缺血半暗带的范围以及发生梗死的低灌注区域，同时可获得再灌注治疗的一些重要信息，对于缺血性脑血管病患者的诊治具有重要意义[9-11]。

3 脑供血动脉闭塞的治疗

3．1病因及危险因素治疗

3．1．1 抗血小板治疗：抗血小板聚集即降低血小板活性，通过抑制血小板环氧化酶，防止花生四希酸转化成前列腺素中间体，进而阻止血栓形成[12]。

3．1．2 抗凝疗法：是应用抗凝药物影响凝血过程中的一些凝血因子，阻止凝血过程。常用的抗凝血药包括肝素、低分子肝素、华法林等。

3．1．3 脑代谢保护药的应用：主要是挽救脑缺血半暗带，限制梗死面积，减少再灌注损伤，针对脑神经元的保护治疗。此类药物主要有自由基清除药、保护脑线粒体药和钙离子拮抗药等。

3．2血管开通治疗

3.2.1 静脉溶栓：静脉溶栓是让闭塞的血管再通，使缺血半暗带恢复灌注，避免坏死发生，是目前应用最广泛的溶栓方法，也是被认为发病4.5 h内急性缺血性脑卒中患者的标准治疗方法[13]。静脉溶栓有创伤小、费用较低、患者易于接受等优点。但由于时间窗的限制，全世界平均只有不到5%的脑梗死患者接受静脉溶栓治疗[14]，而我国的数据仅为1.6%[15]。且静脉溶栓的血管再通率较低，研究报道，静脉溶栓治疗颈内动脉或基底动脉血管再通率为4% ～14%，大脑中动脉血管再通率为55%[16-17]，溶栓后症状性脑出血发生率高达1.7%～2.4%[18-19]，病残率和病死率均较高。

3．2．2 血管内治疗：选择性动脉溶栓治疗、动脉溶栓联合机械碎栓、机械取栓治疗、桥接治疗。①选择性动脉溶栓治疗：动脉溶栓是穿刺股动脉或颈动脉，借助DSA图像示踪，通过导管将溶栓药物注射到血栓局部，可以提高血栓局部的药物浓度，对全身纤溶系统影响小，提高了血管的再通率。但动脉溶栓费用高、操作复杂、难度高、需要训练有素的介入医师等，限制了其在临床上的广泛应用[20]。②早期机械碎栓是通过微导丝微导管、超声或激光等装置破坏血栓，可增加溶栓药物与血栓的接触面积，加快血管的再通，减少溶栓药物的剂量。目前机械碎栓治疗最常用的技术包括超声波技术和准分子激光技术。TSIVGOULIS等研究[21-23]表明高频超声技术在不增加症状性颅内出血率的基础上可提高血管再通率，但低频超声可增加症状性颅内出血的发生。机械碎栓联合动脉溶栓的优点是能延长治疗时间窗，再通率高，使用溶栓药物的剂量小，降低脑出血的危险性。主要缺点是容易造成颅内出血及破裂后的小栓子可引起远端栓塞。③机械取栓治疗：对于大动脉栓塞引起的严重缺血性脑卒中，采用静脉溶栓效果差，且并发症多。而机械取栓理论上具有相对较长的时间窗、血管再通率高和术后出血少等优点，但在2015年以前，多项研究并未显示出机械取栓治疗的优越性。随着新型支架类型取栓器的出现及医疗水平的进步，血管内机械取栓治疗的优势性逐渐显现出来，从而改变了人们对血管内治疗的认识[24-25]。近年来的SWIFT PRIME试验[26]及ESCAPE试验[27]均证实了机械取栓治疗可明显改善患者的预后。④桥接治疗：相当部分符合静脉溶栓适应证的患者静脉溶栓后症状并无明显改善，因此，许多学者近年来对桥接治疗进行了多项临床试验，其中2015年五大随机对照试验(SWIFT PRIME试验[26]、TESCAPE试验[27]、MR CLEAN试验[28]、EXTEND-IA试验[29]、REVASCAT试验[30])结果均提示桥接治疗对比静脉溶栓治疗具有明显的优势。2017年MAIER等[31]研究也表明，与单独血管内治疗相比，桥接治疗具有更高的再通率及更好的预后。目前，越来越多的临床试验证实了桥接治疗的优越性，为急性缺血性脑卒中患者带来巨大获益，桥接治疗迎来了新的春天。

3．2．3 颈动脉内膜剥脱术(CEA)：CEA是切除颈动脉内膜粥样硬化斑块，增加同侧脑组织灌注的同时，还可以消除栓子的脱落，是预防及治疗中、重度颈动脉狭窄的方法之一[32]。多项临床试验已证实其治疗效果佳。KASPER等[33]研究显示，颈内动脉闭塞患者行CEA血管再通率为83%，随访期间96%的患者无再发脑血管事件。在我国相关研究同样发现，对于颈内动脉起始段闭塞患者行CEA有较高的开通率，约83%，但术前需对患者进行严格的评估[34]。颈动脉内膜剥脱术也有其不足之处，对于闭塞段血管过长、位置高于下颌角、全身基础条件差的患者不适宜行该手术。

3．2．4 慢性闭塞脑动脉开通治疗：以往观点认为，慢性脑动脉闭塞患者有良好的侧支循环，无需进一步的手术干预治疗。但最近研究发现，对于亚急性及慢性颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者，即使接受了积极的药物治疗，仍有较高的脑血管事件再发风险[35]。因此，理论上闭塞血管再开通有益于改善脑灌注状况，预防脑血管事件再发。近年来随着医疗水平的进步及新型介入器材的发展，闭塞脑动脉再通已成为现实，并取得较好临床效果。对于颈动脉闭塞所致的急性缺血性脑卒中患者给予介入再通治疗已由多个欧美专业学会推荐为Ⅰ级证据[36-37]。但有关亚急性及慢性颈动脉闭塞介入再通治疗的报道相对较少，原因可能是技术难度大、穿孔、夹层、高灌、急性血栓形成、支架内再狭窄等并发症发生率较高。2005年TERADA等[38]首次报道慢性颈动脉闭塞的血管再通治疗。2007年YU等[39]首次报道后循环动脉慢性闭塞的血管开通治疗。2010年DASHTI等[40]报道证实，亚急性及慢性期基底动脉闭塞血管再通治疗可行，但并发症发生率较高，需谨慎开展。2017年李天晓等[41]认为，复合手术有助于提高开通率，降低并发症发生率，但临床疗效仍待进一步验证。因此，术前应充分评估，术中操作轻柔，多种技术相结合，术后密切监护患者情况，从而提高手术成功率、减少相关并发症。

3．3颅内外血管重建治疗1967年YARSARGIL等[42]成功实施了首例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，理论上这种颅内-颅外搭桥手术能够改善伴严重脑血流动力学障碍患者的颅内血液供应，但1985年的国际多中心随机对照试验否定了该治疗方法的效果。目前，COSS(the Carotid Occlusion Surgery study)研究发现[43]，实施搭桥手术患者再发脑血管事件的概率并未降低，但这些患者脑摄氧率得到很好的改善。相信随着颅内外血管重建技术的改良，会给广大脑供血动脉闭塞患者带来更好的治疗效果。

3．4康复及心理治疗康复及心理治疗对缺血性脑卒中患者恢复具有重要作用，患者要尽早开展康复心理治疗。缺血性脑卒中患者多有运动及认知障碍，要充分运用康复理念和方法提高康复治疗效果。

4 展望

随着我国进入老龄化社会，出现了众多脑供血动脉闭塞患者，为了让更多的患者能够得到规范的诊疗，需大力提高医师的诊治水平，发展新技术，做好脑卒中的二级预防工作，建立与快速急救转运中心合作，汇集神经、放射、介入、护理、康复为一体的脑卒中单元模式。