胃腔扩张致空肠营养管置入困难的技术解决方案

2019-01-05 13:44汤小星江小丽
医药前沿 2019年28期
关键词:胃腔头端导丝

汤小星 江小丽

(南通市中医院介入科 江苏 南通 226001)

肠内营养是临床重症患者重要的营养手段,对于那些不能或不宜进食但肠道功能良好的患者,肠内营养应作为首选途径[1]。近年来空肠营养管的放置技术得到长足发展,尽管如此,当患者胃腔明显扩张时置管常较困难甚至失败。本文分析我院16例因胃腔扩张而致空肠营养管置入困难的患者,总结其技术要点,报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015年7 月-2019年4月南通市中医院因各类疾病需行肠内营养的住院患者中16例因胃腔明显扩张而导致营养管置入困难,男11例,女5例,年龄58岁~87岁。其中食管癌7例,胃瘫、幽门梗阻、十二指肠梗阻、食管纵隔瘘、胆囊癌、急性胰腺炎、胰腺癌、结肠癌术后、T细胞淋巴瘤各1例,所有患者均不能或不宜正常进食,但肠道功能良好。

1.2 主要器材

DSA(Philips Allura Xper FD-20),空肠营养管(复尔凯,1.3m),MPA导管(Cordis,1.25m),超滑导丝(Merit,2.6m),Amplaz Ultra Stiff导丝(Cook,2.6m),Amplaz Extra Stiff导丝(Cook,2.6m),长鞘(Cook,0.55m)。

1.3 置管过程

患者先口服利多卡因凝胶行咽喉部麻醉,然后仰卧于检查床,常规经右侧鼻孔插入MPA导管和超滑导丝,透视下先将导丝插入食管,然后跟进导管直至到达胃内,透视下可见胃内积气积液处于扩张状态。继续插入导管导丝,可见其在胃内盘曲,调节导管头方向将导管导丝插入幽门及十二指肠,造影明确肠道走行,导管导丝配合前进直至将导丝置于空肠近端,营养管表面以石蜡油润滑后经导丝置入,头端进入空肠近段,注入造影剂示肠道蠕动正常且无造影剂返流确定为技术成功;经超滑导丝置入困难者置换Amplaz Extra Stiff导丝后再置入营养管;胃明显扩张者导管导丝进入幽门困难,置入6F长鞘,辅助其进入幽门、十二指肠直至空肠,置换Amplaz Ultra Stiff导丝后再置入营养管。

2.结果

12例首次置管时导管导丝在胃内盘曲一圈,超滑导丝成功送入空肠后推送营养管,2例成功,10例失败;失败病例重复首次操作后置换Amplaz Extra Stiff导丝,二次置管成功。4例胃腔明显扩张者首次置管时导管导丝在胃腔内盘曲≥2圈,无法插入幽门,置入长鞘,在其辅助下导管导丝顺利插至空肠,置换Amplaz Ultra Stiff导丝后再置入营养管获得成功。本组病例置管总成功率100%,无严重并发症发生。

3.结论

空肠营养管置入方法多种多样,目前主流的有盲插置管、内镜下置管、DSA引导下置管三种。盲插置管开展容易,但失败率高;内镜下置管成功率较高,但将营养管向十二指肠及空肠推送时较为困难,当上消化道存在严重的狭窄时常会置管失败;DSA图像清晰,能多角度实时观察,置管成功率高达90%以上,适应症广,即使存在上消化道狭窄梗阻,通过导管导丝技术亦能成功置管,且不易损伤消化道,并发症极少,优势明显[2]。

本组16个患者均有禁食史,胃动力减弱甚至胃瘫,胃内有较多积气积液,胃底上移致食管胃底夹角增大,胃体部向右下方移位致幽门与十二指肠呈明显锐角,增大了操作难度。MPA导管是一款单弧导管,其头端成钝角弯曲,指向性强,本组12例患者当MPA导管及超滑导丝进入胃内后,在胃内打弯盘曲一圈,通过调整导管头端方向使其指向幽门,缓慢插入导丝进入幽门及十二指肠,跟进导管后造影明确肠道走向,再继续插入导管导丝,最终将导丝成功送入空肠。超滑导丝表面光滑摩擦力小,但刚性不足,在巨大的胃腔内无法提供足够的支撑力,本组12例导丝到位后仅2例置管成功,其余10例均在推送营养管过程中导丝从空肠脱出,置管失败。Amplaz Extra Stiff导丝是一款优秀的输送导丝,其刚性程度介于超滑导丝和超硬导丝之间,既能提供优秀的支撑力又因其表面光滑而易于推送导管;本组10个超滑导丝引导下置管失败病例,重新将导管在超滑导丝引导下置入空肠,置换Amplaz Extra Stiff导丝后置管成功。本组另外4例首次置管时发现胃腔过度扩张,导管及超滑导丝在胃内盘曲≥2圈,无法进入幽门,遂使用长鞘辅助技术;Cook公司长鞘具有强支撑性及可塑形性,根据透视下胃腔形态将长鞘在体外塑形,插入胃腔后其头端可很好的指向幽门,再经长鞘插入导管及超滑导丝,可较容易插入幽门、十二指肠及空肠,当导管头端进入空肠后,置换Amplaz Ultra Stiff导丝,这是一款超硬导丝,具有极强的支撑性,即使在明显扩张的胃腔内也不会轻易盘曲,4个病例通过此方法顺利置管。

综上所述,各种原因引起的胃腔扩张会导致空肠营养管置入困难,术前充分胃肠减压非常重要,而一些患者未能做到充分减压又必须放置营养管时,DSA引导下联合普通硬导丝、超硬导丝及长鞘辅助技术可明显提高置管成功率,可作为此类患者的理想解决方案。

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