根本原因分析法在降低胃管所致压力性损伤发生率中的效果观察

翁少文 王李坛 赵居云

（海南省人民医院 海南 海口 570311）

留置胃管是临床常见的一种护理操作，护理人员对胃管的固定方法进行了较多探索，但仍存在胃管固定不牢或固定方法复杂等不足[1]。临床上常用的固定方法更多的侧重于如何确保胃管的牢固性，但在一味追求牢固性的同时，却忽略了胃管对鼻粘膜的损害，临床工作中常出现胃管与鼻粘膜贴合过紧的情况，从而导致压力性损伤的发生[2]。此类事件属胃管固定不佳而引发的护理不良事件，需引起广大医护工作者的重视。

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是指采取系统化程序找出某一事件或事故发生的原因，并执行改善行动，以避免类似事件或事故的再次发生[3]。

我院胃肠外科2018年4月采用RCA对胃管所致压力性损伤事件进行根本原因分析，科学制定改进措施，并进行临床实施应用，降低了胃管所致压力性损伤的发生率，取得良好效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

342例患者，男207例，女135例，年龄18～82岁，平均45岁。患者均为普外科疾病，如肠梗阻、胃癌、肠癌等。胃管固定时间为的3～29d，平均9d。改良前153例发生鼻部压疮3起，改良后189例无鼻压疮发生。

1.2 方法与步骤

1.2.1 建立项目质量改进小组 科室成立RCA小组，由 5人组成。挑选具有一定RCA理论知识和经验，并掌握压力性损伤相关知识且具有一定组织能力和解决问题能力的业务骨干担任组员，护士长担任组长[4]。

1.2.2 事件还原与资料收集 由当事人进行事件还原，收集并记录相关资料[5]，包括患者的诊断、体质指数，胃管留置的时间、固定贴更换的时间间隔、固定材料及方法，交接班时对胃管的关注项目，护士对于留置胃管者的宣教落实情况等。对于相关当事人通过事件回溯的方式进行资料的收集和整合。结果表明：护士均知晓胃管的重要性，且明确胃管所致压力性损伤的危害，但在各环节执行方面仍存在漏洞，有待分析整改。

1.2.3 找出导致胃管所致压力性损伤的各种近端原因并改进

1.2.3.1 根据收集的资料 用“鱼骨图”找出近端原因：胃管固定贴更换的时间间隔不够明确、患者不知晓压力性损伤的存在及临床表现、质量控制小组督导力度薄弱、护士对于胃管所致压力性损伤重视度低等。

1.2.3.2 针对近端原因及时采取改进措施 （1）明确胃管固定贴更换的时间间隔，2～3天。（2）加大宣教的力度，对每一位留置胃管的患者，责任护士均需告知其压力性损伤的相关知识，如其临床表现鼻翼处疼痛等。（3）组织质量控制小组成员讨论分析，明确每日的主质控人员，加大督导力度。（4）在科内进行相关不良事件的分享学习，进行警示教育，提升护士对于此类事件的重视度。

1.2.4 确认根本原因 小组成员针对近端原因反复询问以下3个问题：（1）当此原因不存在时，问题是否还存在。（2）原因被矫正或排除后，此问题是否还会因相同因子而再次发生。（3）原因矫正或排除后是否还会导致类似事件发生。答案为“否”的则为根本原因，答案为“是”的则为近端原因[6]。最后筛选出2 个根本原因：交接班不够严谨规范、胃管固定方法有待改良。

1.2.5 制定目标 根据医院目标管理的要求，并结合科室实际情况，制定改进后的目标为胃管所致压力性损伤的发生率＜0.5%。

1.2.6 针对根本原因，采取相应措施

（1）针对交接班不够严谨的问题，明确责任人，将对留置胃管者的交接班注意事项进行概括总结：一看二压三标四负压（查看胶布有无浸湿、松脱或卷边；轻压胶布固定的鼻翼处，询问患者有无痛感；有无标识，固定是否规范；负压袋是否妥善固定。）

（2）胃管改良固定方法：①事件发生时所采用的固定方法（“人”字型）：材质：白色减压胶布；裁剪及固定：裁剪胶布为长7cm，宽2.5cm，沿胶布长轴方向剪开4cm，固定时将剪开的两端缠绕在胃管上即可，对缠绕方向无要求。②改良后固定方法（改良后“人”字型）：材质：3M丝绸胶布；裁剪及固定：裁剪胶布为长7cm，宽2.5cm，沿胶布长轴方向剪开4cm，但中间要有0.5cm留空，固定时胶布分叉处下端分别用手指对捏1cm，之后再将其分别向下缠绕在胃管上即可。

（3）将改良后的固定方法及交接班项目在临床工作中进行推广试用。

1.3 评价方法

比较应用RCA前后（2018年4月及2018年11月）胃管所致压力性损伤的发生率。根据医院层面敏感性指标中胃管的资料收集，并结合网络不良事件上报系统中相关数据，胃管所致压力性损伤发生例数/留置胃管总人数=发生率。

2.结果

2.1 应用RCA前后胃管所致压力性损伤发生率的比较

改良前153例患者中发生鼻粘膜压力性损伤3例，改良后189例患者均未发生鼻粘膜的压力性损伤，改良后的发生率为0，达到目标值。

2.2 改良后固定方法的优点

2.2.1 材料方面的优点

2.2.1.1 简单、方便 3M丝绸胶带相对于白色减压胶带，具有透气性好、粘性强、防水、缠绕后不留痕迹等优点。取材简单，方提前便备临好床使[7]用。，可以将一整卷3M丝绸胶布按照改良后剪裁要求

2.2.1.2 牢固 3M丝绸胶布能较长时间保持干燥，持久贴紧皮肤，固定较为牢靠。

2.2.1.3 美观、舒适3M 丝绸胶布弹性较大，可以满足胃管因吞咽或咳嗽等刺激引起滑动的要求，提高患者的舒适度。另外，该固定胶布为肉色，较为美观[8]。

2.2.2 固定方法的优点

（1）贴合胃管的鼻黏膜处易于观察，如若出现压力性损伤便于早发现早处理。

（2）固定贴分叉处的下段均向下缠绕可避免胃管与鼻黏膜贴合过紧，降低压力性损伤的发生率。

（3）胃管固定贴分叉处对捏1cm，这一操作细节可大大降低固定贴与胃管之间的张力，减少因胃管频繁滑动（如洗胃、咳嗽等）所致的刺激。

3.讨论

压力是发生压力性损伤最重要的外因[9]，鼻黏膜较薄，无脂肪组织，如长时间受胃管压迫，极易造成压力性损伤。使用3M丝绸胶布以改良后“人”字型进行固定可降低胃管对鼻黏膜所造成的压迫。另外，按照“一看二压三标四负压”的要求进行床边交接班，遵循胃管固定贴更换时间间隔的要求及时更换，同时，加大宣教及督导力度，多管齐下，可降低胃管所致压力性损伤的发生率。

针对胃管所致压力性损伤事件，我科采用RCA管理工具，利用鱼骨图，寻找近端原因及根本原因，找到问题的症结，提出解决方法及措施，并在临床工作中实地应用，本研究结果显示，RCA在降低胃管所致压力性损伤发生率的事件分析中发挥重要作用。RCA是一种回顾性的分析工具，是一个系统化的问题处理过程，采用RCA找出事件的根本原因，产生明确的“行动计划”[10]，对临床护理工作的质量持续改进有着重要意义，有待推广应用。