腹腔镜阑尾切除在基层医院的优势及可行性报告

王华强 陈佳

（重庆南川区人民医院 重庆 408400）

本院自2008年3月－2018年10月，收治阑尾炎2675例，其中行腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)2207例，以前有过小量经验，现在随着病例增多，技术逐渐成熟，再作统计后，把经验作分享，取得满意效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组2207例，男1445例，女762例；年龄5～74岁，平均49岁。发病至就诊时间3～96h。LA顺利完成2128例。而中转开腹79例( 腹膜后阑尾炎45例，盲肠壁下包埋阑尾5例，阑尾根部完全坏疽穿孔4例，大网膜包裹阑尾形成阑尾周围脓肿22例，回盲部肿瘤3例 )。

1.2 方法

2207 例采用喉罩插管全麻856例，气管插管全麻1351例。头低足高位15度。采用3孔法先行脐上缘或下缘做10mm切口，建立二氧化碳人工气腹，压力8～10mmHg (1mmHg=0.133kPa )，置人10mm Trocar，此孔为腹腔镜观察孔，置人镜头后，首先探查整个腹腔，仍然按开腹方法，先找结肠带，沿结肠带走行寻找阑尾，一般情况下阑尾位于右下腹，则于右下腹麦氏点下方2cm处置5mm Trocar，反麦氏点下3cm下置10mm Trocar时，需注意避免下腹壁血管。如尾部是异位，请相应调整操作孔。一般来说，距阑尾根部4cm左右置5mm Trocar，以避免影响手术。先用非侵入性钳抓起阑尾，从阑尾系膜近根部无血管区用血管钳刺穿一个小孔，由此孔 用大号合成夹结扎阑尾系膜，系膜结扎一般1～2枚合成夹即可，而一般化脓性肿大阑尾根部仅用一枚合成夹即可，对于根部确实粗大肿胀，或者合并粪石嵌顿水肿的，以及根部穿孔不易上夹的，可用4号丝线结扎或缝扎。而阑尾根部处理用电刀烧灼阑尾断端以达到破坏黏膜和灭菌的目的。如阑尾较细可直接由左10cm Trocar内取出，如果阑尾粗，张力高伴有粪石，可先行减压，取出粪石后阑尾体积可减半，或者阑尾粗大伴系膜肥厚的可对半剪成细条可经左10cm Trocar内取出，如果确实过于粗大且质地较脆就装入标本袋由左10mm Trocar取出，冲洗后，根据术中脓量决定是否放置 引流管。

2.结果

中转开腹79例( 腹膜后阑尾炎45例，盲肠壁下包埋阑尾5例，阑尾根部完全坏疽穿孔4例，大网膜包裹阑尾形成阑尾周围脓肿22例，回盲部肿瘤3例 )，当然即使中转开腹，因为有了腹腔镜下准确定位，可以在开腹时伤口变小。成功完成 LA2128例，其中异位阑尾 6例位于肝下，LA也成功完成。2128例LA手术时间15～90min，平均38.5min。术中出血5～20ml。住院3～7d，平均3.2d。根据阑尾化脓情况，1587例放置了引流管。术后并发症：左侧10mm Trocar 切口感染10例，经积极换药治愈；粘连性肠梗阻5例，经保守治疗后出院；左侧10mm Trocar疝1例，经再次手术治愈，粪石残留继发感染1例，经腹腔镜下取出，治愈。没有严重的并发症，如出血、粪瘘及肠道损伤。

3.讨论

相比于开腹，LA具有纵多优势，比如：缩短患者住院时间，较小的切口，较低的切口感染率等优点。据相关文献报道，阑尾开放术的伤口感染率为 5%～7%，我院的 LA伤口感染率仅为0.5%，即使伤口被感染，伤口小也比开腹伤口恢复快。此外，相比开腹手术LA诊断率要高，漏诊和误诊低[1-2]。在术前诊断不能明确的情况下，也可以在腹腔镜下进行，避免了伤口的不规则及延长，由于其术野开阔，腹腔镜操作器械 的特点，诊断和治疗异位阑尾比开放手术有明显优势。我 们遇到的6例阑尾异位比较顺利，LA从探查到诊断，到切口的选择以及阑尾切除的过程和术后恢复均带来了显著便利。另外，瘢痕更小符合审美学要求。此外，腹腔镜阑尾切除术的术后腹腔粘连低于开腹手术，因此阑尾术后 因粘连引起的女性不育的发生率也显著降低。LA目前已广泛应用于临床，因其技术难度要求不高，只要有开腹经验，上手快，学习曲线也相对于腹腔镜胆囊、腹腔镜疝修补明显较短，随着合成夹使用，费用与开腹并无显著差异，因此有利于基层医院开展推广，开放性阑尾切除术治疗急性阑尾炎的传统观念面临着 内窥镜手术的挑战。据文献报道，往往具有丰富经验的医生行LA通常只需要15～20min。当然也偶有报道LA和开腹在手术时间上具有可比性，但这种比较只能是在LA早期阶段上。我们经过 2207 例 L A操作有如下体会[3]。

3.1 选择合适的麻醉

如气管和喉罩插管全身麻醉使腹肌松弛完全给手术创造 良好的操作条件，并且有利于探查和异位阑尾时的操作。

3.2 对于切口选择

我们选择的3孔是，脐下或上、麦氏点下2cm、反方麦氏点下2cm处，主要是这样各器械不会相互影响，还能有效避开腹壁下血管，关键是切口位置低，比较美观，不影响手术的顺利完成。

3.3 阑尾残端的处理

阑尾根部以大号合成夹后剪断，一般情况下无需缝扎，如夹闭满意无须荷包包埋残端，节约了手术时间，且合成夹成本的使用与之前报道的生物夹，超声刀要低廉的多[4-5]。如果阑尾根部结扎不满意可在腔镜下做 8字缝合包埋残断，效果良好,未出现 1 例粪漏。当然这在10年前，或者对经验不够、初学者来说难度较大，而像本院手术量特别多，特别是近十年来，腹腔镜技术操作非常娴熟，主刀已经是非常熟练的医生，这种腔镜下的缝合并不在话下。

3.4 阑尾动脉的处理

合成夹可以使阑尾系膜的止血更安全，因为合成夹为锁扣式，不易滑脱，结扎之后电钩靠近阑尾，这样切断阑尾系膜，或者剪断系膜，是基本不出血。另有个别报道称，在处理阑尾动脉时，双极电凝也有同样效果，我们早期也曾如此处理，超声刀本来止血效果不错，但由于成本太高，不建议使用。所以综合来说合成夹使用方便，效果最好，技术难度也不高，费用也低，病患容易接受[6]。

3.5 腹腔镜

腹腔镜下冲洗较开腹更容易，另外，放置引流管也是术后腹腔感染及脓肿形成的良好预防措施，可观察术后有无出血及粪瘘，明显提高LA手术的安全性。引流管的放置还可防止或减少在腹腔中残余脓肿形成。术后1～3d根据引流量拔除引流管。再严重的情况下，可放置引流管于盆底直肠前壁，并且可以从右下腹麦氏点戳口引出以达到实现通畅引流。

3.6 如何正确掌握

LA的中转指征，十年前认为LA仅适于急性单纯性阑尾炎，以及化脓性阑尾炎且阑尾根部完整的。但随着病例越来越多，技术日渐成熟，阑尾禁忌症已经从以前的相对禁忌变成了适应症，绝对禁忌变成了相对禁忌，比如；坏疽穿孔，阑尾周围脓肿，只要穿孔的阑尾未完全在根部，脓肿形成初期均可以成功行LA。对于阑尾越靠近根部穿孔，且根部组织水肿明显，阑尾周围脓肿形成不能辨别分离出阑尾，盲肠后位阑尾炎即腹膜外阑尾，或者怀疑阑尾肿瘤等，应积极中转开腹，还是那句话，中转开腹并不意味着整个手术操作的失败，反之是为了保证病人安全，减少手术术中意外损伤的明智之举[7]。我院将病程超过5天，但伴有发热怀疑有阑尾周围脓肿的视为腹腔镜阑尾切除手术禁忌证。本组79例转开腹手术，其中45例为腹膜后阑尾炎，盲肠壁下包埋阑尾5例，阑尾根部完全坏疽穿孔4例，大网膜包裹阑尾形成阑尾周围脓肿22例，回盲部肿瘤3例，79例均顺利恢复无并发症。

3.7 合适的病例选择

对于初学者而言是比较重要的，开始选择体型瘦长、 发病时间较短、阑尾炎炎症不重的患者，随着术者操作技术熟练度的提高，指征可适当放宽。但我们认为发病时间不宜＞96h，而大部分文献建议时间不宜＞72h，因为我们经验发现发病时间在96h以内，阑尾包裹粘连水肿并不是想象中的那么严重，腹腔镜下阑尾的分离、切除仍然可行，但确实在96h后，手术难度明显加大，强行手术容易发生并发症[8]。目前笔者认为LA的缺点为手术医生对器械过分依赖及需要经过腹腔镜基础训练，而费用并不是主要问题了，但随着医疗设备的改善和对外科医生的规范培训，这些问题将逐一得到解决的。虽然 LA的优势与传统手术相比非常明显，但LA是不可能完全取代传统开腹手术，就像有报道的内科医生在内镜下治疗阑尾炎是绝对不能取代外科手术一样，它仅仅是多了一个治疗方式而已。仍然是那句话，成熟的腹腔镜医生必须建立在娴熟的开放手术之上，这样才能应随时应对术中所见复杂情况[9]。随着腹腔镜手术广泛应用，阑尾发病率逐年的增加，大部分患者对LA的认识也已经普遍接受，广大基层医院开始引进腹腔镜技术，我们相信LA在基层医院推广普及指日可待。