急性早幼粒细胞白血病的特征

顾世安 李正发（通讯作者）

(1昆明理工大学医学院 云南 昆明 650000)

(2昆明理工大学附属医院云南省第一人民医院 云南 昆明 650032)

1.引言

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓性白血病的独特亚型，它具有融合基因PML-RARα和高治愈率的特点[1]。该实体于1957年首次描述为患有纤维蛋白溶解，临床状况迅速恶化以及外周血和骨髓中早幼粒细胞存在的严重出血倾向的患者[2]。

2.病因

编码核激素受体转录因子的RARα（视黄酸-α）基因存在于17号染色体的长臂上，并且总是参与APL的发生。它在与视黄酸结合后促进各种基因的表达。在大多数（90%至95%）的病例中，APL由t（15；17）（q22；q21）易位导致早幼粒细胞白血病（PML）基因和RARα基因头尾结合而产生两种融合基因，PML-RARα和互补的RARα-PML（80%），编码一种蛋白质，起着异常的类视黄醇受体的作用[3]。与APL相关的其他细胞遗传学异常包括t（5；17）（q35；q21），t（11；17）（q23；q21），t（11；17）（q13；q21）和t（17；17）（q11；q21），并且它们分别将RAR-α与核磷蛋白（NPM），早幼粒细胞白血病锌指（PLZF），核有丝分裂装置（NuMA）和STAT5b基因融合，导致其融合蛋白的表达[4]。由于它们的反应性（NPM/RAR-α，NuMA/RAR-α）或对类视黄醇的部分/完全耐受性（STAT5B/RARα，PLZF/RAR-α），这些易位也具有临床意义。

3.流行病学

急性早幼粒细胞白血病是一种相对罕见的，占成人AML病例的约7%至8%的白血病。急性早幼粒细胞白血病通常见于平均年龄为47岁的中年人。急性早幼粒细胞白血病在20岁之前很少发生。男性的发病率略高于女性[5]。

4.病理生理学

PML/RARa蛋白与类视黄醇X受体（RXR）异二聚体化，得到的PML/RARa-RXR复合物与靶基因中的视黄酸反应性元件结合，导致早幼粒细胞阶段的髓样分化停止。过量的早幼粒细胞表达组织因子（TF），其与因子VⅡ形成复合物并活化因子X和IX并导致促凝血状态。未成熟的早幼粒细胞也不能建立抗感染的防御机制，使患者免疫抑制[6]。

5.组织病理学

在研究APL患者的骨髓和外周血后，可见非典型早幼粒细胞。早幼粒细胞大的髓样前体，通常具有高的细胞核与细胞质比率，细小的染色质和显著的核仁。早幼粒细胞的显著特征是细胞质中存在许多紫色颗粒，这可能使细胞核模糊不清。APL中的早幼粒细胞与正常的早幼粒细胞不同，它们的体积更大，核的形状也发生了变化。典型APL样品中的异常早幼粒细胞群占骨髓中观察到的骨髓细胞的至少30%。很少有细胞进展到早幼粒细胞分化阶段[7]。

在免疫分型中APL表型为CD34阴性/部分或弱阳性，HLADR阴性，CD13阳性，CD33阳性，CD11b阴性，CD15弱或阴性，CD117-弱/可变，有时CD2-阳性和CD56阳性[8]。

6.医学检测指标和方式

当怀疑有急性早幼粒细胞白血病时，应加快外周血涂片和FISH对PML/RARA融合的评价，以快速诊断这种时间敏感性疾病。还应进行包括血小板计数、凝血酶原时间（Pt）、活化部分凝血活酶时间（Ptt）、D-二聚体或纤维蛋白分裂产物和纤维蛋白原在内的快速凝血功能障碍检查。同时还应进行骨髓活检和免疫表型分析。常规核型分析也应作为初步检查的一部分进行，因为它可检测急性早幼粒细胞白血病和其他共存细胞遗传学异常的罕见分子亚型。

急性早幼粒细胞白血病分为低危型（白细胞计数（WBC）10000/microl及以下，血小板40000/microl及以上），中危型（WBC 10000/microl及以下，血小板40000/microl及以下），高危型（WBC 10000/microl以上）指导治疗[9]。

7.治疗

①对于低/中等风险的APL，常采用的诱导疗程是全反式维甲酸(ATRA)加三氧化二砷(ATO)。与ATRA加蒽环类化疗相比，ATRA-ATO的对患者的毒性更小。

②对于高危人群，建议进行常规的维持治疗，因为有可能获得无病生存益处。