复发难治多发性骨髓瘤外籍患者行嵌合抗原受体T细胞治疗的护理

汤芳 朱霞明（通讯作者） 王燕华 陆茵

（苏州大学附属第一医院血液科 江苏 苏州 215006）

嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）疗法具有靶向性强、效果明显等特点[1]。不良反应有细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome，CRS)、神经毒性、呼吸窘迫等，严重者危及患者生命。我科2018年11月－2019年7月收治3位以色列患者，采用抗CD19和BCMA嵌合抗原T细胞治疗，1例回输后复查本病缓解，1例突发肾功能不全取消，1例外周血T细胞功能不佳未成功制备CAR-T，3例患者均回国。现将护理经验报告如下。

1.资料与方法

本次3例患者，其中男性患者2例，女性患者1例，年龄55～67岁，以色列人，确诊多发性骨髓瘤，经多次化疗及自体外周血造血干细胞移植后反复复发。入院后均采集外周血淋巴细胞制备CAR-T，2例制备成功，1例外周T细胞功能不佳CAR-T制备失败。回输前予磷酸氟达拉滨、环磷酰胺预处理，CAR-T分3天输注，第1天回输靶标CD19 量1×107/kg，第2、3天回输靶标BCMA 量5×107/kg。回输后患者出现发热、低氧血症、凝血功能异常、消化道黏膜炎，综合评估CRS反应2级，经积极治疗和护理后3例均回国。

2.护理

2.1 多元文化护理

患者在异国求医产生文化冲突[2]，为满足需求，取得良好的护患关系，制定以“以患者需求”为导向的多元化护理。

2.1.1 了解并尊重患者

黄色在以色列被看做不吉祥颜色，他们喜欢白色和天蓝色，我们病房选择白色床单和天蓝色床帘。患者饮食喜凉水，蔬菜色拉，我们把饮食卫生要求告知，在确保食材卫生前提下允许家属带入色拉、汉堡、矿泉水，并提供了我院中餐食谱。尊重患者宗教信仰，在其祷告期间避免打扰。

2.1.2 促进语言交流 调查显示外籍患者对多元文化护理的需求量达到了87.93%[3]，因此保证语言沟通顺畅是护理服务的前提。三例患者1例讲希伯来语，2例讲英语。我们采取了：①编撰英文学习资料，将入院告知书、安全告知书、病情知情同意书等翻译成英文版，入院宣教、CAR-T回输、出院指导等作为护理英语培训场景[4]，全科操练。②运用翻译软件，如出国翻译官，将中文转换成希伯来语后给患者看。③组织英语护理查房，由护士长主持，护士全程使用英语与患者家属交流，评估患者当天病情。④与随行翻译建立良好沟通，选择听懂中文的临床医学专业的印度籍留学生担当志愿者，加强沟通[5]。

2.1.3 建立良好护患关系 我们借助面部表情、身体姿态加强交流。尽管语言不通，我们鼓励患者说出身体难受的感觉，给予拍背、拥抱等安抚。当患者与不良反应积极抗争时给予大拇指手动点赞。

2.2 CAR-T回输的护理

回输前30min测量生命体征，协助患者服用抗过敏药物，建立静脉通路，类固醇激素会影响CAR-T功能，床边做好提醒避免使用的标识。备好吸氧装置，1台多功能心电监护仪。回输前5min予37℃温水复温CAR-T，回输前轻轻来回颠倒混匀细胞软袋，消毒袋口2遍后连接输血器，调节患者能耐受的最大滴速快速滴入。输注后生理盐水冲洗管路，确保袋内所有细胞安全输入。密切观察输注过程中有无不良反应发生。

2.3 回输后不良反应的观察和护理

本组1例完成输注，回输后出现发热、低氧血症、凝血功能异常、肠道黏膜炎。1例因肾功能不全、1例因T细胞功能不全未完成CAR-T治疗，回国。

2.3.1 发热的护理 该患者在回输第2天体温升至39.4℃，降温后又不断出现反复。遵医嘱抽取血培养排除感染，协助服药，做好生活护理。出汗多时予饮水，更换汗湿衣物。密切观察血压、尿量变化，大量排汗时警惕虚脱。回输后第7天患者体温恢复正常。

2.3.2 低氧血症的护理 回输结束后第2天患者出现胸闷，Sp02为89%，查胸部CT未见明显异常。遵医嘱3L/min鼻导管吸氧后Sp02上升不明显，抬高床头30°，加大氧流量至5L/min面罩吸氧后升至96%～99%，胸闷症状缓解。保持鼻腔湿润、清洁，根据Sp02变化调节氧流量，协助变换舒适体位。患者2天后停吸氧。

2.3.3 凝血功能异常的护理 细胞因子会引起内皮细胞功能异常，当炎症相关的凝血激活严重失控则会出现凝血功能障碍[6]，主要为血小板降低，D-二聚体升高、纤维蛋白原降低。患者回输后出现凝血因子、血小板明显消耗，其变化水平与同期 CRP、白细胞介素等指标变化基本同步。遵医嘱正取输注血浆、血小板，密切监测细胞因子、凝血功能变化，警惕意外。患者未见出血。

2.3.4 肠道黏膜炎的护理 患者回输第2天出现腹泻，约3～4次/d，黄色稀糊便，量50～100g/次，排便时伴有轻腹痛，NRS评分1～3分，伴里急后重感，有时来不及如厕直接排在地上。予及时清理污物，清洁肛周，加用水温30°～40°的0.5%碘伏稀释液坐浴，柔软毛巾擦拭，保护肛周黏膜。床边备好便盆及成人尿不湿，必要时协助床上排便。遵医嘱使用止泻药物。与家属沟通，暂缓进食凉水及蔬菜色拉，以中餐米面为主。回输后第4天患者排便形态及次数恢复正常。

2.4 转归

回输后每日监测患者体内CAR-T拷贝数值变化，一直呈持续扩增状态，复查本病缓解中。

3.小结

CAR-T疗法用于外籍患者例数较少，本组3例也仅1例成功输注，对可能出现的不良反应了解少。需不断总结积累归纳，实时评估，准确判断，积极处理。注重文化差异，采取“以患者需求”为导向的多元化护理，促进患者康复。