3例急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血转化的护理体会

邓敏

（成都市第六人民医院 四川 成都 610000）

急性缺血性脑卒出血转化（HT）是脑梗死自然病程的一部分,也是静脉溶栓后的常见并发症[1],会加重神经功能缺损。尤其症状性脑出血(sICH)是导致静脉溶栓治疗患者早期死亡的主要原因[2]。2018年1月－8月我科静脉溶栓后发生3例出血，现将护理体会报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，24岁，因“突发左侧肢体无力2+小时”于8：12分入院，9：40分由神经外科转入。T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：114/68mmHg，嗜睡，GCS：14分；双瞳孔等大圆，直径3mm,光反射灵敏。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力0级。CT：未见颅内出血。血糖：6.0mmol/l,NIHSS：15分。诊断：脑梗塞。发病到静脉溶栓时间：4小时，DNT：110分钟。治疗：阿替辅酶静脉溶栓。15：55：神志：昏睡，GCS：13分，NIHSS：16分。18：30：双侧瞳孔不等大，左2mm,右4mm,光反射迟钝,NIHSS：17分。19：40：CT：颅内出血。6月20日3：00：T：38.8℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/65mmHg，7：35分临床死亡。

患者，女，74岁，因“突发言语不清、左侧肢体无力2+小时”于2018年8月12日19：53入院。既往史：有“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”史，T：36.5℃，P：38次/分，HR：52次/分，R：19次/分，BP：124/73mmHg。神志：嗜睡，GCS：14分,NIHSS：16分：双瞳等大圆，直径3mm,光反射灵敏。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力0级，左侧肢体肌张力较高。心电图：房颤，血糖：8.5mmol/l。急诊CT：颅内未见出血。诊断：脑梗死。发病到静脉溶栓时间：3.8小时，DNT：85分钟。治疗：阿替辅酶静脉溶栓。21：50舌体左侧出现两个0.2×0.2cm血泡，可见渗血。22：10血压：189/67mmHg,嗜睡，较烦躁。8月13日20：00呕吐胃内容物，HR：62次/分，BP：158/70mmHg。昏迷，GCS：6分，NIHSS：22分。双瞳孔不等大、等圆，右侧3mm、左侧2mm,光反射消失。复查头颅CT：颅内出血。9月16日22：40临床死亡。

患者，男，76岁，因“左侧肢体无力1小时”于2018年8月23日17：09入院。

既往史：“高血压病3级，极高危”、 “2型糖尿病”、“风湿性心脏病、主动脉瓣关闭不全”病史，5年前主动脉瓣换瓣治疗，服用“阿司匹林”。T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：：140/92mmHg。神志：嗜睡，GCS：14分；双瞳孔等大圆，直径4mm,光反射灵敏。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力0级，左侧肢体肌张力较高。NIHSS：16分，血糖：16.7mmol/l。急诊头颅CT：未见确切异常。诊断：脑梗死。发病到静脉溶栓时间：2小时，DNT：69分钟。诊断：脑梗死。治疗：阿替辅酶静脉溶栓。18：59右侧口腔壁少许渗血，血压133/92mmHg,HR：96次/分，SPO298%。21：40：左大腿外侧僵硬肿胀，彩超：左大腿肌间出血。24小时内冰敷密切观察。8月24日22：00神志：昏睡、GCS：13分，NIHSS：19分。双瞳孔不等大、等圆，右2mm、左2.5mm,光反射存在。右侧肢体肌力5级，左侧1级，左侧偏身痛觉减退、病理征阳性。

2.结果

3名患者均死亡，但与家属沟通良好，接受不良结局。

3.体会

3.1 早期出血观察要点

出血是静脉溶栓后常见并发症。由于非颅内出血事件一般都比颅内出血事件发生的早，因此发生非颅内出血的病人预示其继发颅内出血风险较大［3］。3例患者中2例sICH，1例肌间出血。2例溶栓早期口腔黏膜出血。故在静脉溶栓开始前应检查患者口腔内情况，取掉假牙；检查全身皮肤有无淤斑、淤点，有利于溶栓后对比。溶栓后出血并发症24h内出现概率较大，溶栓后1h牙龈出血发生率高［4］。因此除观察颅内、消化道、泌尿道出血等情况外，1h内应重点观察牙龈出血。

3.2 评估有利于早发现ICH和sICH

卒中严重程度越重发生出血并发症的风险越高［4］。NHISS、Barthel、Braden能反映卒中严重程度。3位患者基线NIHSS评分16分，2例sICH发病至静脉溶栓时间窗3.5-4小时。发病至静脉溶栓治疗时间间隔越长，溶栓后发生sICH的危险越大[5]。鉴于此护士应重点关注基线NIHSS评分高、高血糖、高血压、溶栓时间窗长的患者。

3.3 健康教育有利于加强医患沟通、避免医患纠纷

超早期静脉溶栓虽然能救治急性缺血性脑卒中，但是仍然存在并发症和不良预后的可能应反复告知家属风险，对疾病的转归有合理的心理预期。

静脉溶栓后出血是急性缺血性脑卒中严重并发症，会导致死亡。因此，医护人员应严格把握溶栓指征、控制危险因素、密切观察患者临床表现，及时干预减少出血并发症的发生。做好疾病健康教育，让家属理解患者存在不良预后的可能，积极配合医疗、护理工作保障医疗护理安全、减少医患纠纷。