神经外科危重患者PICC的应用与管理

莫贤伦

（南宁市第一人民医院神经外科 广西 南宁 530022）

随着医疗理念的进步及输液技术的发展，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)已在临床广泛应用[1]。PICC置管技术将导管尖端送至上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处，技术操作简便，无痛，安全可靠，适用于需长期静脉输液治疗或按时段输注20%甘露醇等高渗、刺激性药物的神经外科重症患者。笔者回顾性分析我院神经外科2017年5月-2018年5月收治的68例PICC置管术患者的一般资料，旨在探讨神经外科重症患者PICC术后的规范化应用和管理，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

接受PICC置管治疗的患者均满足置换术的临床标准，共68例，其中男33例，女35例，平均年龄(51.3±3.8)岁。颅脑外伤22例，血管性疾病18例，颅内肿瘤16例，自发性脑出血10例,梗阻性脑积水2例。静脉穿刺选择右贵要静脉51例,右头静脉穿刺4例,左贵要静脉穿刺2例，左头静脉2例，肘正中静脉9例。

1.2 方法

导管选择美国巴德公司的三项瓣膜式PICC,口径4Fr,长度60cm,严格遵守美国静脉输液护理学会(INS)制定的2016版《输液治疗护理实践标准》，采用床边超声引导穿刺，提前预约床边拍摄X线。具体操作方法为∶首选右贵要静脉,情况不允许再选择其他静脉。用皮尺测量置管长度（穿刺点至右胸锁关节向下至第三肋间的距离）。消毒,铺巾，生理盐水冲洗穿刺针及导管。在超声引导下持穿刺针进行穿刺,见回血再将穿刺针缓慢平行进入1～2厘米,松止血带,拔针芯,送导管。穿刺针成功退出后,缓慢送导管，至10～15cm时助手协助把患者头部转向穿刺侧,下颌贴靠肩部,然后缓慢将导管送至预测长度,退鞘抽钢丝,擦净穿刺点渗血，简易临时固定妥当，保护好穿刺无菌区域，床边拍摄X光片,明确导管尖端位置并及时调整至合适位置。正确修剪导管,将连接套件与导管相连接,思乐扣固定,贴膜,弹力绷带外包扎，稍稍加压8h。次日换药更换贴膜。

2.结果

68例患者进行PICC置管，床边拍片提示一次置管到位的共65例，置管成功率95.6%。有13例患者出现不同的并发症，总发生率为19.1%。其中穿刺点渗血5例（7.3%），静脉炎3例（4.4%），非计划拔管2例（2.9%），感染2例（2.9%），导管堵塞1例（1.5%）。因并发症中断治疗的除导管堵塞的1例及意外拔管的2例，其余患者的并发症经过相应治疗和护理后痊愈。

3.并发症的预防、原因分析及对策

PICC导管置入为神经外科重症患者建立安全可靠的液体通路，但同时也易发生一些并发症，治疗过程中必须密切观察并及时给予针对性处理，以维持导管的正常使用状态。

3.1 穿刺点渗血

穿刺点渗血是指置管成功24h后予重新更换敷料时仍可见新鲜渗血[2]。本组病例中5例患者存在更换敷料时见穿刺点渗血现象。分析原因为患者穿刺侧肢体肌张力过高，或意识障碍躁动造成；或置管前凝血功能异常，有长期服用阿司匹等抑制血小板聚集药物；或皮肤松弛，弹性差，置管后压迫穿刺点时间不足8h。对策：①评估患者病情，有肌张力过高者给予药物干预。②完善PICC的术前检查，评估患者凝血功能有无异常，异常者停服相关药物。③穿刺后限制穿刺侧肢体活动24h，皮肤松弛者注意加压绷带局部适当绷紧或沙袋加压，注意观察穿刺点情况。④对于躁动不安的患者,加压止血的时间可适当延长,一旦出现渗血应及时换药清理血痕，按压止血，加压敷料固定，必要时报告医生按医嘱予对症止血治疗[3-5]。

3.2 静脉炎

静脉穿刺处出现红、肿、痛或沿着静脉走向可触及条索状物[2]，即为静脉炎，可分为机械性、血栓性、化学性静脉炎。静脉炎以预防为主，本组患者无化学性静脉炎，2例患者出现早期机械性静脉炎，置管静脉为头静脉，考虑原因为：①头静脉静脉瓣多；②穿刺者为资质较年轻护士，技巧欠熟练，反复穿刺；③穿刺患者年龄大，血管条件差；1例血栓性静脉炎考虑为选择导管的型号和血管的大小相比不合适，血管内径较小，穿刺时损伤到血管内膜；以及患者使用刺激性药物次数频繁。对策：①对早期机械性静脉炎预防为主，尤其是对反复置入调整患者，置管后抬高手臂，局部热敷20～30min/次，2～3次/d,避免激烈运动；外涂喜疗妥2～3次/d。②血栓性静脉炎确诊，由医生根据病情开具处理医嘱，使用尿激酶溶栓应做好患者或家属的解释和疏导；如若治疗无效及时拔管。

3.3 非计划拔管

神经外科患者因病情原因成为非计划性拔管的高危人群，故应加强管理。我科采取集束化措施预防此类不良事件的发生，但终究避免不了。发生拔管的2例患者均有认知障碍，在家属放松约束带后片刻即自行将导管拔出。对策：①对有认知障碍的患者应安排专人陪护，妥善有效进行约束，做好家属教育，避免因怜惜心理在夜间或做基础护理时放松约束，患者拔管就是一瞬间，发生拔管更增加患者或家属各方面的痛苦或负担。②留在体外的部分导管应呈U型固定,保持贴膜平整无卷边，降低导管滑脱、扭曲、牵拉风险,避免在翻身、搬运等过程中发生意外拔管。换药时自外向内、自下向上0度角小心揭除原有敷料,避免意外脱出。③责任护士巡视时应重点观察贴膜固定导管情况及有无约束失效情况,必要时可用头部网套套于导管外部。④脱出导管的处理：部分脱出情况如经确定导管尖端仍在上腔静脉内,则可在无菌操作下剪去过长的部分导管,将连接器重新连接妥当可继续使用。严禁将体外部分导管送入体内,防止感染的发生。

3.4 导管堵塞

各种情况导致血液回流进入导管会造成堵塞，本组患者出现1例导管堵塞，分析原因之一是此重症患者行气管切开，痰多，反复吸痰时刺激患者剧烈咳嗽等导致胸腔压力升高的动作，血液回流造成导管堵塞。二是机械性静脉炎后血管内皮损伤致血栓形成以及患者高凝状态。对策：①重在预防。输液前后均应使用10ml以上预充式导管冲洗液进行规范冲管。输注血液、高渗液如脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等后也应及时脉冲式冲管，避免药物在PICC管中沉淀。②一旦发现确定导管内血栓形成，按医嘱使用尿激酶以负压抽吸方式溶栓，不可强行推注[6]。

3.5 感染

导管相关性感染是中心静脉置管最常见的并发症,与患者因素、导管材质、导管留置时间、导管固定及局部穿刺点护理等因素有关[7]。局部感染判定标准为穿刺点局部红肿、疼痛，有渗液或脓性分泌物,分泌物培养可证实为细菌感染。血流感染∶患者出现不明原因发热或寒颤、伴或不伴有白细胞计数升高、血液和导管尖端培养出同一种细菌[8]。对策①加强护士培训，加强手卫生，导管使用和维护过程中严格执行无菌操作及操作规范流程，最大化无菌屏障。导管植入后24h内换药1次,使用过程中贴膜无卷边等情况常规每周换药1次。贴膜卷边、破损或疑有感染即予更换,每周更换一次正压接头,用前酒精棉片擦拭无针接头顶端及周边,待干后接输液器进行给药治疗。②规范导管固定方法：导管出口端使用施乐扣固定，预防意外脱管,也减少导管移动引起的局部刺激,减轻局部炎性反应。③加强观察∶责任护士将置管患者列为重点患者，每班交接班检查患者置管局部穿刺点及周围皮肤,观察有无红、肿、触痛及脓性分泌物溢出情况；注意白细胞的变化，定期进行血常规检查。④一旦出现发热等感染征象并考虑为导管相关的感染,报告医生，按医嘱完善导管细菌培养和药敏试验,并同时做血培养。积极予局部换药、全身抗感染等治疗。

4.讨论

PICC是危重或特殊患者输液的有效通道,具有安全、便捷、留置时间长等特点,目前我国各医院护理同仁仍在不断探索和完善PICC置管后的管理模式。神经外科重症患者具有特殊的疾病特点，规范落实PICC置管后的管理，能显著减少并发症，延长导管的留置及使用，将置管治疗的好处优点最大化。预防神经外科患者中心静脉导管相关性并发症的关键在于对护士的强化培训，提高穿刺和维护技术，优化导管的固定,加强局部的观察和护理，早期规范处理并发症并降低其对导管使用的影响。