肺癌患者术后发生肺栓塞的原因及护理对策

彭华 彭巧玲

（1中山大学肿瘤防治中心肝胆胰科二区 广东 广州 510060）

（2衡阳县第二人民医院内儿科 湖南 衡阳 421251）

肺栓塞是由来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理过程。多见于50岁以上男性病人，与长期卧床、骨折、心肌梗死、心房纤颤、心力衰竭、大手术后、肺癌等因素有关。75%～90%的栓子来源于下肢静脉。肺栓塞是外科手术后的严重并发症，病死率高达20%～30%[1]。采取有效的治疗与护理，最大限度地减少误诊、漏诊及预防并发症发生，具有重要的临床意义。2009年1月-2012年1月，我科有8例肺癌手术患者发生肺栓塞，经抗凝及溶栓治疗并配合有效的护理，病人最终均痊愈出院，现报告如下。

1.一般资料

本组8例患者均行开胸手术治疗，其中男6例，女2例，年龄42～72岁，平均年龄61岁；术前肺功能检查基本正常。发病时间在术后2～7d，3例患者不明原因的突然出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血“三联征”，5例患者因用力咳嗽、大便、下床活动或因体位改变后突发严重的呼吸困难、发绀、心悸、胸痛、晕厥，经给予高浓度氧气吸入后，缺氧症状不能缓解，血气分析结果均存在严重的低氧血症、低碳酸血症，临床诊断为肺栓塞后转入ICU。立即行紧急气管插管、机械通气以尽快保证供氧，同时给予尿激酶和肝素钠溶栓抗凝治疗。在ICU监护治疗2～10d后，8例患者均救治成功，平稳转到普通病房。

2.病因分析

2.1 血液状态

血液处于高凝状态是肺栓塞形成的重要因素。下肢静脉栓塞的原因为静脉血流缓慢，血液高凝状态及静脉内膜的损伤，前两者为主要原因[2]。肺动脉或肺动脉某一分支被栓子堵塞而引起肺栓塞。对于开胸手术后的病人，其栓子主要是血栓，最多见为下肢静脉血栓，由于卧床时间长，使得下肢静脉血液回流缓慢、血液淤滞、禁食补液造成一些静脉血管的损伤，加之术后止血药物的应用以及机体对创伤的应激性修复会导致凝血功能增强，使机体处于一种高凝状态，故较容易形成下肢静脉血栓，栓子脱落后导致肺栓塞，本组中有6例患者由于年老或者伤口疼痛的原因，极少下地活动，可能是引起肺栓塞的主要原因。

2.2 心肺疾患

据文献报道，40%的肺栓塞病人有心肺病史[3]，国外报告38%～41.1%的肺栓塞见于心肺和血管疾患，如心房纤颤合并心力衰竭、风湿性心脏病及慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的肺心病等。

2.3 长时间下肢静脉输液

胸科手术病人开胸后需要半坐卧位，术后补液量大，如若在下肢长期补液极易造成下肢活动受限，影响下肢血液循环，使得静脉回流受阻，血流淤滞，可活化凝血因子，凝血因子在局部不能被循环血流稀释，网状内皮系统对凝血因子清除作用受到限制，易发生血栓。

2.4 并发症

术前病人有高血压或手术后由于疼痛的影响应激性引起血压升高，血液黏稠度增加；或病人患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改变，血液黏稠，血小板与白细胞粘附性增高，血流缓慢，从而诱发下肢静脉栓塞，本组中有4例有高血压史，有2例有糖尿病史。

2.5 肥胖及输血

由于肥胖病人血脂水平高，血液黏稠度大，再加之术后活动减少，因此该种病人极易发生下肢静脉栓塞。另外，输血者由于库存血时间较长，血液中颗粒、细胞碎片较多，促进了血栓形成。

2.6 静脉留置针

静脉留置针对周围组织可造成损伤，内膜炎症会使血栓与血管壁的粘连更加紧密，血栓不易脱落和被冲散而机化。炎症越严重，这种连接愈加紧密，一旦脱落可形成栓塞。

2.7 血栓性静脉炎和深静脉栓塞

约70%～95%的肺血栓来源于深静脉血栓，当静脉内压力急剧升高或静脉血流突然增多时(如长期卧床后突然活动、用力过度等)，血栓极易脱落。

3.护理

3.1 一般护理

鼓励病人进食低脂、含丰富纤维素的饮食。肺栓塞病人应严密监测心电图、血压和血氧饱和度的变化,备齐抢救药品和器材。对于有呼吸困难的病人应立即给予吸氧，保持呼吸道通畅，确保氧疗，提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供。另外及时止痛、降血压、镇静。护士应了解肺栓塞及下肢静脉栓塞的特点，在平时的工作中有侧重地进行观测，善于从不典型表现中发现病变，及时做相应处理。

3.2 保持大便通畅

用力解大便时，易使已形成的栓子在未溶解前脱落，造成肺栓塞。我们组8例肺栓塞病人中有3例是在用力解大便时发生的，所以保持大便通畅、防止便秘非常重要。我们对病人术后指导进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，有68%未发生便秘，27%有习惯性便秘的病人使用缓泻剂(口服麻仁润肠丸或番泻叶代茶饮)解除了。对大便干燥的病人，酌情使用开塞露或甘油剂，以保持大便通畅。向病人讲解术后第1次大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以防发生肺栓塞。

3.3 用药护理

抗凝药物可阻断凝血剂，抑制血栓表面血小板聚集，减少5-羟色胺的释放，防止血栓增大及新血栓的形成。胸部肿瘤病人开胸术围手术期必须高度注意水电解质及酸碱平衡，根据病情需要给予抗凝治疗，这对于预防血栓形成至关重要。对于年龄大于40岁，肥胖，有深静脉血栓、肺栓塞史、急性心梗或慢性心衰者，我们每12h给予皮下注射肝素5000U，或口服阿司匹林325mg每日1次，以拮抗血小板聚集。

3.4 出血的观察和预防

溶栓治疗最常见的并发症是出血，出血最常发生于血管穿刺部位，为了减少穿刺次数，溶栓前给予留置静脉套管，尽量避免侵入性操作，如必须注射，拔针后注射部位要延长压迫时间。用药期间应注意观察皮肤有无出血点、紫斑以及有无颅内出血和消化道出血，严密观察患者的口腔黏膜、牙龈、皮下及关节有无出血以及有无血尿和黑便，还应监测凝血酶原时间，一旦发现出血倾向，及时报告医生给予处理。皮下注射低分子肝素时应注意注射部位选择，注射后要压迫数分钟防止注射部位出血引起皮下瘀斑。并遵医嘱按时用药。

3.5 抗凝治疗的护理

抗凝治疗现多用低分子肝素，2次/d，腹部皮下注射，其优点为不需要血流动力学监测。在肝素治疗疗程的最后4～5d加用口服华法林，使APTT延长到正常的1.5～2.5倍，INR在2.0～2.5，一般疗程3～6个月。因肝素及华法林的主要副作用是出血，所以应教会患者预防出血的诱因，如不要挖鼻、避免碰幢、不要用锋利剃须刀等，监测有无出血征象。

3.6 饮食、心理护理

给予低盐、低钠、清淡、易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症给患者带来濒死感，易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望。针对这一心理特点，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。同时加强健康教育工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态配合治疗。

3.7 出院指导

嘱患者根据病情每两周门诊复一次查凝血酶原时间。避免剧烈活动，不要参加易造成外伤的活动，有胸部不适时应就诊。注意早期出血的症状和体征，若外伤出血，及时包扎就诊，忌食高脂肪食物，多饮水可降低血黏度，增加血流速度。运动是最简单而有效的预防方法，鼓励长期卧床患者做下肢主动或被动运动、膝踝关节曲伸运动，鼓励患者卧床期间多饮水，防止血液黏稠。不要长时间保持一个体位，长途旅行中每1～2h活动片刻，坐位时不可跷腿，以免增加作用于局部血管的压力，造成血液淤滞。分级压力袜能够提供不同程度的外部压力，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，均可对深静脉血栓形成起预防作用。

综上，对于开胸术后的病人，应认识到肺栓塞在临床上是一种常见病，特别是对于胸外科各种大手术后长期卧床的病人，出现一些不可解释的呼吸困难及既往没有心肺疾患的病例，要引起高度重视，及早进行必要的检查和针对性的护理，有可能提高肺栓塞治疗的成功率。