肝硬化食管胃静脉曲张出血的侵入性治疗

常东方 郭进军

（1 重庆医科大学附属第二医院消化内科 重庆 400010）

（2 重庆市急救医疗中心 重庆 400014）

食管胃静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）是内科的危急重症，早期其病死率可高达30%～40%，随着目前治疗手段的发展，病死率下降至7%～12%[1]，现就近年来EVB的侵入性治疗方法作以介绍。

1.内镜下套扎治疗（EVL）

主要推荐用于食管静脉曲张出血及GOV1型胃静脉曲张出血的治疗[2]，其止血效果理想，并发症少。由于EVL不能使食管穿通支及食管旁静脉闭塞，所以EVL术后必须规律随访内镜，必要时多次行EVL治疗直至静脉曲张消失。

2.内镜下硬化剂注射治疗（EIS）

EIS可用于治疗食管静脉曲张出血。一项荟萃分析比较了EVL与EIS的治疗效果，两者死亡率无显著性差异，但是EIS即时止血率及静脉曲张消除率更低，并发症更多[3]，所以EIS一般可作为食管静脉曲张出血不能实施EVL的替代方案。

3.内镜下组织胶注射治疗（EVO）

EVO治疗胃静脉曲张出血的效果好，再出血率低[4]，其术后有脑栓塞等严重并发症[5]，考虑与自发性分流道有关。故行EVO前应明确患者有无分流道，如患者存在分流道时，应尽量避免使用EVO，或在注射组织胶前使用钛夹夹闭血流，来降低异位栓塞的风险[6]。

4.超声引导下内镜治疗

在大量出血严重影响观察时，超声引导下内镜治疗不仅可以判断出血位置，在超声的引导下准确的在GV内注射组织胶，减少组织胶对周围组织损伤，同时还可评估治疗效果[7]。此外还有研究表明超声引导下凝血酶注射治疗静脉曲张出血其出血率低[8]，可用于治疗EVB。

5.经颈静脉肝内门体分流术

有中心使用TIPS作为治疗EVB的一线方法，且随着覆膜支架、抗凝药物的使用，TIPS术后肝性脑病的发生率明显下降[9]。对于内镜治疗失败风险高的患者可在72h内使用覆膜支架进行治疗[10]。

6.球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术（BRTO）

BRTO是用球囊阻塞胃肾分流，逆行注入硬化剂栓塞胃底静脉曲张，该方法可有效控制胃静脉曲张出血，但有加重食管静脉曲张的风险。有一项前瞻性研究比较了BRTO与EVO治疗胃静脉曲张出血的效果，结果提示BRTO组胃静脉曲张GV出血率更低[11]。

7.三腔二囊管

三腔二囊管压迫可有效控制出血，因其再出血率较高，一般作为过渡治疗，用于挽救生命[12]，一般需与药物、内镜治疗联合使用。

8.外科治疗

EVB患者常常肝功能储备差，无法耐受外科手术，所以Child-Pugh A/B级患者在药物和内镜治疗失败时可行外科急诊手术作为挽救治疗之一，Child-Pugh C级者持续出血患者可考虑行肝移植[13]。

9.小结

综上所述，EVB的治疗方式多种多样，但是具体治疗方案应根据患者的病情、患者的经济情况、医生的经验及医院的综合水平来选择，必要时多种治疗方式联合使用，以达到最好的治疗效果。