蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治进展研究

金茂林 杨华（通讯作者） 向欣

（贵州省贵阳市白云区贵州医科大学附属白云医院神经外科 贵州 贵阳 520000）

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种存在灾难性后果风险的脑血管疾病。SAH后常见患者出现脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS），包括早发性CVS与迟发性CVS，其中早发性CVS多见于SAH发生后30min～3d内；迟发性CVS发生于SAH后24h～3d内。CVS是引起动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致患者残疾和死亡的重要原因之一，因此研究SAH后CVS的防治具非常重要的现实意义。

1.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生机制

SAH后CVS是指由于动脉壁平滑肌的收缩、血管损伤等致脑底大动脉一支或多支血管管腔狭窄与痉挛的症状。CVS的发生可能因动脉瘤破裂致SAH产生而引起，也可能是因外伤性的SAH产生所引起。对于SAH后CVS，当前临床尚未明确其发生机制，业界对其发生机制较为肯定是蛛网膜下腔血液与红细胞崩解，致氧合血红蛋白物质产生，从而推动了CVS的发生。据临床研究报道，通过手术治疗将患者血肿清除可有效减轻CVS的发生，这也表明氧合血红蛋白在CVS发生中所产生的作用。血管内皮损害、一氧化氮、EF-1、蛋白激酶-C以及细胞因子的极联反应也是引起CVS产生的重要因素。另，SAH后脂质过氧化物、Ras蛋白、精氨酸血管加压素水平的上升与K通道活性的下降也会影响CVS的发生。

2.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治方法

虽然当前临床对于SAH后CVS的发生与发展进行了大量研究，但仍未找到可治疗此病的有效方法，对于此病的治疗，一方面在于发生前的预防治疗；另一方面在于发生后的药物与非药物治疗。

2.1 预防方法

为预防SAH后发生CVS，首先应注意预防再出血，一旦发现患者存在颅内动脉瘤破裂，应及早将患者送至医院急救，保持室内环境安静、稳定，若有必要还可给予患者镇静、镇痛等治疗，以免发生再出血。其次，实施手术清除治疗或脑池内溶栓。据临床研究报道，减轻蛛网膜下腔内血凝块的负荷可有效减少CVS的发生[1]，因此，在患者出现SAH后，可迅速给予手术清除治疗或是脑池内溶栓治疗，以帮助患者减轻蛛网膜下腔内的血凝块负荷。要注意是，当前脑池内溶栓治疗尚缺乏设计严谨的前瞻性对照实验证实与治疗评价的支持，无法作为临床的常规预防方法。

2.2 药物治疗

2.2.1 西药治疗 临床有较多关于西药治疗SAH后CVS的报道，所使用的药物主要有钙离子通道阻滞剂、他汀类药物、利多卡因、ET-1拮抗剂及其合成抑制剂。SAH发生后，血管内的内皮细胞与平滑肌细胞Ca2+会发生内流，致血管平滑肌收缩，从而引起CVS。钙离子通道阻滞剂的作用是通过抑制钙离子的内流与血管活性物质，从而达到缓解患者血管痉挛症状的目的。尼莫地平片是当前临床常用的钙离子通道阻滞剂，其是第二代双氢吡啶类Ca2+拮抗剂，可有效阻止Ca2+的内流，并降低磷酸二酯酶的活性，同时具扩张血管与保护神经元的作用。

他汀类药物能通过对局部血管的炎症反应进行控制，同时加快NO的释放，而减少CVS的发生与神经功能缺损。现代研究表明，SAH发生后会产生脑血管内皮型NOS功能障碍，近些年来的研究显示，CVS患者普遍存在脑血管内皮型NOS功能障碍，部分伴脑血管内皮型NOS促生长基因活动减少的症状，而他汀类药物可降低炎症反应，以预防VCS的发生，且研究证实他汀类药物还可减弱大鼠SAH模型的CVA痉挛程度，缩短严重VCS的持续时间，有效预防迟发性神经功能障碍。

利多卡因是当前临床治疗SAH后CVS的一种新尝试，并已得到了部分学者的认可，其对于患者脑保护的作用主要体现在可减少患者缺血时的跨膜离子流、清除氧自由基、降低颅内压，并能加大脑部血流量等。

据临床研究证实，ET-1拮抗剂能有效改善CVS患者血管痉挛症状，并能使慢性CVS发生逆转[2]。如布洛芬能发挥其特异性以隔绝粒细胞与内皮细胞的流入，从而延长脑血管痉挛的启动时间；衣布硒琳能利用类谷胱甘肽过氧化物的酶作用来抑制脂质的过氧化，以减轻患者症状，并减少脑缺血给患者带来的继发性脑损伤。

2.2.2 中药治疗 传统中医学表明，脑缺血主因头部损伤、阳化风动、脏腑失调、元气受损所互致，因此，治疗主要补气、通络。依此病理，相关学者利用安宫牛黄丸对患者进行治疗，安宫牛黄丸以牛黄、犀角、麝香为主药，其中牛黄能清心，犀角有利通脉，麝香具开窍、醒脑的功效，三药合用，可有效缓解患者的CVS症状。另有学者利用刺五加对患者进行治疗，并与常规疗法进行了对比，研究结果显示，相比于常规疗法，刺五加治疗1个月内的CVS发生率与病死率明显更低，究其原因，刺五加注射液具扩张血管、钙通道阻滞、清除氧自由基、降低血液粘度、降低血浆内皮素水平等作用，从而有效预防了患者CVS的发生，也降低了患者的死亡率。

2.2.3 中西医结合治疗 从整体上来看，中西医结合治疗主要是以中药为基础，西药为治疗方案，以实现标本兼治的效果。对于病情相对严重的患者，临床多采取联合用药的方法进行治疗，各药物共同协作，以加快患者脑血管灌注的恢复速度，有效保护患者脑神经。如利用清开灵联合尼莫地平进行治疗，其中清开灵由水牛角、胆酸、栀子、珍珠母、板蓝根、黄芩甘、金银花、猪去氧胆酸等组成，可起到良好的补气通络的功效；尼莫地平可抑制病理性的钙离子超载，有效保护患者神经元。

2.3 非药物治疗

2.3.1 手术治疗 从CVS患者的发病过程来看，患者发生CVS的根本原因在于SAH，因此，想要有效缓解患者的临床症状，预防CVS的发生，首先应尽快将患者血肿进行清除，并积极治疗原发病。一般地，SAH发生后72h内行手术清除治疗可有效降低再出血的概率，预防CVS的发生，并降低患者的致死率和死亡率，改善患者预后。但患者发病早期行手术治疗存在较大的风险，于发病晚期行手术治疗的安全性较高，而同时患者早期未进行及时有效治疗发生再出血的概率较高，再出血可能会直接导致患者死亡，因此，综合考虑下来，临床仍是主张于患者发病早期行手术治疗。

2.3.2 介入治疗 介入治疗是当前临床治疗SAH后发生CVS的新型非药物治疗方法，包括局部脑动脉灌注药物、经皮血管内球囊成型术等，其中较为常用的是局部脑动脉灌注药物的方法，所使用的药物主要有罂粟碱与尼莫地平。经皮血管内球囊成型术所使用的材料价格相结昂贵，多用于治疗采取药物方法治疗无效患者，国内应用实例尚少。

2.3.3 脑积液引流 脑积液引流是已经临床证实的预防和治疗SAH后发生VCS的有效方法，并在临床得到了广泛应用。脑积液引流的目的主要在于将患者蛛网膜下腔的血性脑积液进行清除，以改善患者脑积液循环，降低患者颅内压，避免发生脑积水。脑积液引流能降低患者血红蛋白与血块的炎性因子含量，减少炎性因子对血管的刺激，从而减轻CVS的症状。对于存在剧烈头痛、烦躁等症状患者，可采取脑积液引流的方法进行治疗。但脑积液引流无法完全清除粘连于血管及蛛网膜上的血块，因此，其并不太适用于对SAH患者蛛网膜下腔血性脑积液的广泛清除。

2.3.4 “3H”疗法 患者发生SAH之后，极易产生低血容量、低钠血症等症状，3H疗法通过扩容、升压、增强心功能等方式，帮助患者将血液稀释，降低患者血液黏稠度，改善患者微循环并保持患者脑灌注，从而减少SAH后发生CVS的概率。要注意的是，3H疗法应先行扩容治疗，将患者中心静脉压升至1.3kPa，同时给予患者去甲肾上腺素，以将患者血压升高，后期依患者症状的改善情况调整升压量。但此疗法可能会加重患者脑水肿的程度，并致患者颅内压升高，因此，此疗法不太适用于患有心瓣膜病、冠心病、心力衰竭、主动脉瘤等患者。

2.3.5 亚低温治疗 亚低温治疗采取血管内灌注、体外循环、血管内热交换等方法，使患者的血液温度能维持在32～35℃之间，以对患者已发生痉挛的血管施以保护性的干预措施。亚低温治疗中的血管内灌注可使患者脑组织细胞的耗氧量下降，从而降低乳酸的堆积，缓解患者脑水肿症状。血管内灌注还可抑制内源性损害因子的产生，从而对血脑屏障起保护作用。此外，血管内灌注还能促进兴奋氨基酸递质的释放，抑制自由基的产生。据临床研究显示，针对行药物治疗效果不明显的患者，在行动脉瘤夹闭术后的第4～14d内给予亚低温血管内灌注治疗可取得显著疗效。

3.结语

综上所述，SAH后CVS是由多方面与多环节因素的交叉作用而产生的，由于机体的反应不同，患者CVS症状的程度也有所不同。当前临床防治综合了多种规范化诊疗手段，虽取得了一定进展，但仍无特效防治方法，后期还需进一步深入对CVS发病机制与防治方法的研究，以探讨最佳治疗时机与方法，从而获取更好的治疗效果，降低患者的致残率和病死率，提高我国人口素质水平。