阿尔茨海默病行为和精神症状的药物治疗进展

蒋平静 傅一笑

（1 重庆市精神卫生中心 重庆 401147）

（2 重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016）

痴呆的行为和精神症状是一组不同病因引起的痴呆的多种心理反应、精神症状以及难于管理的行为症状的症候群（BPSD）。而具备5年病程的痴呆（AD）患者出现至少一种症状的机率高达97%[1]。有些症状比如抑郁、焦虑等可先于认知功能下降出现，同时也提示痴呆病情较重或进展较快[2]。本文拟从BPSD非药物干预及药物治疗、物理治疗等方面进行综述。一般来说，BPSD应首选非药物治疗，药物治疗适用于非药物治疗无效的患者。紧急情况下如症状对患者本人或其他人产生危险时，药物治疗为首选方案。

1.概况

阿尔茨海默病伴发BPSD的患者照料难度增大导致照料者的求治需求非常迫切，但目前缺乏非常有效的治疗手段，且抗精神病药并未获准用于治疗BPSD，故医师往往在用药上需承担较大的风险。

2.药物分类

目前治疗BPSD的药物主要分为以下几类：

2.1 促认知药物

2.1.1 胆碱酯酶抑制剂 研究证实，大脑调控行为和情绪反应的特定区域，如额、颞叶、边缘系统胆碱能神经细胞减少和Ach合成下降是引起BPSD的主要原因[3]。AChEI、多奈哌齐等在治疗AD伴发BPSD中有一定的疗效，但加兰他敏却无效[4-5]。

2.1.2 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂代表药物美金刚，为中等亲和力的、非竞争性、电压依赖性NMDA受体拮抗剂，是新型AD治疗药物[6]，MMSE评分和莫兹利人格量表（MPI）评分都有改善，同时研究还表明服用美金刚的患者激越、暴力行为、以及妄想症状的改善有较大的临床疗效。目前美金刚已成为治疗阿尔茨海默病的一线推荐用药。

2.1.3 乙酰胆碱酯酶（AChE）和丁酰胆碱酯酶（BuChE）双重高选择性抑制剂 主要代表药物卡巴拉汀，对轻中度AD的精神病性症状有较好地临床疗效，且对重度AD患者的BSPD有明显改善作用[7]。故证实卡巴拉汀可有效降低AD患者出现BPSD的机率，降低抗精神病药物的使用率，这也是BPSD一个相对安全的治疗选择。

2.2 抗精神病药物

目前国内外关于经典抗精神病药物及非经典抗精神病药物治疗BPSD的研究很多，且近年来尤其关注药物安全性，目前美国FDA已对AD伴BPSD使用抗精神病药物提出了黑框警告，因有大量研究表明服用抗精神病药物的阿尔茨海默病患者出现心血管意外及猝死的机率明显增高[8]，另有荟萃分析显示，抗精神病药物显著增加痴呆患者的总体病死率[9]。但临床医师仍将其作为首选用药，因鉴于抗精神病药物对BPSD的疗效。

目前国内外的痴呆诊治推荐，控制BPSD症状首选非药物治疗及促认知药物，对上述治疗无效或患者存在严重激越、暴力倾向，影响到自身和他人安全，可谨慎使用非典型抗精神病。须遵循下列原则：（1）针对“靶症状”治疗；（2）起始剂量应在正常起始剂量的一半开始服用，小剂量调整用量，长调整间隔期，一般以成人推荐起始用量的1/3～1/2服用，并加强观察和定期评估，；（3）以最小有效量维持服用；（4）观察病情变化，随时调整用量，短期服用抗精神病类药物；（5）注重药物不良反应，了解药物间相互作用。

2.3 抗抑郁药物

目前已有大量关于SSRIs类药物治疗伴有抑郁症状的AD患者的疗效研究，也证实SSRIs类药物治疗BPSD有一定的临床疗效。但也有荟萃分析提示SSRIs类药物治疗AD伴发的抑郁症状无明显疗效[10]。

虽然抗抑郁药物对AD伴发的抑郁症状不确定，但抑郁症状会加重AD患者认知功能缺损和生活能力下降，故对抑郁症状明显的AD患者仍需抗抑郁治疗，应选择合适的药物，如抗焦虑作用明确、不良反应轻、药物相互作用少的新型药物，并给予充足的剂量和疗程。

2.4 心境稳定剂

目前心境稳定剂用于治疗BPSD疗效的证据有限，故需要更大样本量的临床研究进一步验证。

2.5 苯二氮䓬类药物

苯二氮䓬类药物一般不建议用于老年患者，因其有跌倒风险及容易加重认知障碍[11]。

2.6 褪黑素

一项系统回顾提示使用低剂量的褪黑素对情感和行为症状有改善，但研究数据有限，无法证实其疗效[12]。另外褪黑素可能对痴呆伴发的快动眼期睡眠障碍有改善。

2.7 精神兴奋剂

对于阿尔茨海默病的BPSD，淡漠是最难缓解的非认知症状之一，故一些研究探讨了精神兴奋剂在治疗中的作用。曾有研究证实哌甲酯在改善AD患者的淡漠显现出了优势[13]，近年来哌甲酯也被用于研究治疗伴有注意力缺陷的AD患者。淡漠是额颞样痴呆的常见症状，已有研究显示精神兴奋剂对这类型的痴呆症状有改善[14]。

3.总结

BPSD可见于各种类型的痴呆，严重危害痴呆患者极其照料者的生活质量，给痴呆病人的家庭带来极大的困扰，同时也加重了医疗支出。但目前并无FDA推荐用于治疗BPSD的药物，且目前治疗证据有限，疗效差，无疑带来极大的挑战。药物治疗必须针对其靶症状，且应关注药物副反应及药物相互作用。药物应控制在最小剂量，且需定期评估，避免长期服用。