甲状腺乳头状癌的治疗进展

樊靖 荣雪（通讯作者）

（柳州市人民医院普通外科四病区 广西 柳州 545000）

甲状腺癌是临床上常见的一种恶性肿瘤，患者主要表现为颈部肿块，且随吞咽上下移动，有的患者可长期无任何不适，到后期出现声音嘶哑、吞咽困难才引起注意，因此严重影响了患者的身心健康，多数甲状腺癌患者都是在早期发现，这主要是因为甲状腺的位置表浅，患者容易发现，从而可以提前治疗，因此，这种癌症的预后较好。甲状腺癌可以分为乳头状腺癌、髓样癌、滤泡型腺癌以及未分化癌4种类型，其中乳头状癌是四种甲状腺癌中最常见的一种病理类型，在临床上简称为PTC，这种癌症的发病率占到所有甲状腺癌症发病率的60%～80%，发病年龄范围广，多见于小儿或者是40岁以后的中年女性[1]。甲状腺乳头状癌一般呈现的是圆形，没有包膜，而且肿瘤的质地偏硬，切开肿瘤，切面呈现灰白色，有部分患者的肿瘤有囊形成，而且囊内还可以看见乳头，经实验室检查可知囊内乳头有诸多分枝，乳头的中心有着纤维血管间质，而间质里还有砂粒体。据临床统计，患有甲状腺乳头状癌的患者经手术治疗发现包膜完整并且没有出现颈部淋巴结转移的患者，如果发生了血管侵犯，最后约1/3的患者仅仅只剩10年的生命。甲状腺乳头状癌的特点是患者的病史长，分化程度高，癌症细胞生长缓慢，而且在疾病早期容易发生淋巴转移，淋巴转移率高，患者发生甲状腺乳头状癌时还会影响到身体其他的器官或是脏器，常见的就是气管、喉返神经、食管及带状肌等，患者发生颈部淋巴转移的概率比较高，临床上比较常见。有部分患者发生双侧Ⅵ区淋巴转移或者双侧颈部侧区淋巴转移，甲状腺乳头状癌的预后相较其他三种癌症预后更好，恶化程度更低，更易治疗。甲状腺乳头状癌因为生长缓慢，所以患者发生甲状腺乳头状癌复发时也会间隔很长的时间，有可能会在10年之后发生在颈部或者是残余甲状腺上进行复发[2]。因此，在患者在复查时应该对患者的颈部或是患者的残余甲状腺区域进行重点检查，要注意患者对侧甲状腺以及颈部淋巴转移。临床调查显示，只有24%左右的患者因肿瘤未清除干净而复发，这项结果表明，患者在手术后经过核素治疗或放疗、化疗对患者的肿瘤还是可以进行控制的，患者在术后即使残留少许的肿瘤也会出现永不复发的可能性[3]。目前在临床上治疗甲状腺乳头状癌最常用，最有效的方法是手术治疗，对化疗、放疗等治疗缺乏一定的特异性，临床效果并不显著，手术治疗虽然最常用，但也有一定的缺陷，手术前的准备及术后的出血、神经损伤、甲状腺旁腺损伤等并发症严重影响患者的手术成功率和康复情况，因此，对于甲状腺乳头状癌的治疗还应该进行更进一步的探索，有科学家提出在以后的临床上可以采用基因治疗来根治甲状腺乳头状癌。本文讨论了甲状腺乳头状癌的治疗方法，具体情况报告如下。

1.手术治疗

甲状腺乳头状癌的治疗在目前临床上还是以手术治疗为主。以往临床上采用的传统手术治疗因为创伤大，给患者造成的并发症多等原因已经被新型的手术治疗所取代，现在临床上常用的手术方法为开放甲状腺手术、腔镜甲状腺手术及超声引导下经皮消融术等。甲状腺乳头状癌患者经实验室检查如果发现肿瘤仅生长在一侧叶时，应该切除患者患侧的腺叶以及峡部甲状腺；如果患者的肿瘤位置在峡部，手术治疗就应该把峡部连同两侧腺叶内侧的1/3到1/2的腺体全部切除；如果患者的肿瘤影响到双侧叶，手术治疗时就应行全部的甲状腺切除术。手术中要争取保留患者一侧的甲状腺上下极和腺体的后背膜，从而期望减少甲状旁腺的血供影响；如果患者的肿瘤已经影响到了周围的组织，如气管、喉、食管，手术时就应该把受累的组织进行广泛的切除；在进行甲状腺乳头状癌手术时应该进行常规探查，如果颈部侧区淋巴结发生了转移，那手术时还应该进行颈部侧区淋巴结清扫术。甲状腺乳头状癌的淋巴转移多数情况下是经过Ⅵ区淋巴转移之后再向上纵隔进行转移的，有时上纵隔的淋巴转移和Ⅵ区的淋巴转移会发生相互粘连和融合，当上纵隔转移的淋巴结小于3cm时，手术时可以通过颈部牵引，多数淋巴结可以经颈部行上纵隔进行淋巴结清扫，但如果上纵隔转移的淋巴结数目较多、位置比较低接近主动脉弓大于3cm时，手术时就要和胸科进行合作，进行上纵隔淋巴结清扫术处理。对于手术切除不干净的患者或者是病理分化程度较低怀疑切除不干净的患者在手术治疗后要进行放疗处理，对于有淋巴结向远处转移或是具有这种倾向的患者要进行131I治疗[4]。虽然这种手术治疗有别于传统的治疗方法，是治疗甲状腺乳头状癌的最有效的临床方法，但这种方法还是会给患者带来不良反应，喉返神经麻痹就是甲状腺乳头状癌手术带来的常见并发症。通常情况下，在手术治疗甲状腺乳头状癌时医护人员会进行喉返神经的探查松解，然后进行专门的保护，这样就极大程度的降低患者发生喉返神经麻痹的概率，在手术过程中如果不对患者的喉返神经进行解剖就非常容易导致患者的声带麻痹，最常见的就是喉返神经入喉处会有一个甲状腺下动脉分支跨过，术后出现喉返神经麻痹的患者大部分是因为在这个地方出现了较多的缝扎线头。短期内出现神经受压的患者，多数在神经松解后1个月可以恢复[5]。

2.甲状腺激素治疗

甲状腺激素主要是对人体生成的血清促甲状腺素（TSH）进行抑制，而甲状腺癌细胞的生长需要血清促甲状腺素的促进，所以，甲状腺激素就能够对甲状腺乳头状癌细胞的生存环境进行破坏，从而抑制其生长，最后达到治疗目的。

3.同位素治疗

患者进行同位素治疗，首先应该进行全部的甲状腺切除术治疗，患者发生肺部或者是骨骼转移时，肿瘤发展到后期，病情已经很严重，这时就给予患者131碘治疗。

4.化疗

甲状腺乳头状癌对放疗、化疗治疗并不敏感，通常是用于患者术后辅助治疗，临床上应用率较低。经研究发现，仅仅有百分之九到百分之三十三的患者经过化疗后得到缓解，常用的化疗方案是：采用20mg/m2顺铂给予患者静脉滴注，一个疗程为5天，患者连续治疗5日；采用30～60mg/m2阿霉素给予患者静脉滴注，每3周滴注1次，滴注总量不应该超过500mg/m2；给予氟尿嘧啶静脉滴注，每次500mg，每周滴注2次，连续治疗4周，但是治疗时应间隔两周再进行治疗。

5.放射治疗

放射治疗主要是分为两种，一种为外放射治疗，另一种为内照射治疗。外放射治疗主要就是对经手术治疗肿瘤切除不干净的患者进行照射野处理，经这种方式治疗可以明显提高患者的生存率，伴发骨转移经保守治疗无效后就可以应用外照射治疗这种方法也可以作为化疗的辅助治疗方法，通常是采用60Co或者是电子束外照射。但甲状腺乳头状癌对放射线的敏感性差，单纯使用时临床效果并不明显，效果差。内照射治疗：甲状腺乳头状癌患者病情发展到晚期时治疗远处转移灶主要是采用131I治疗，但是临床效果并不明显，这时应用内照射治疗，小剂量多次照射，一次15～30mCi，最多不应该超过50mCi，每4～5天照射一次，这种方法安全性更高，患者的不良反应少。

6.分子靶向治疗

临床上也可以用药物来治疗甲状腺乳头状癌，但传统的药物对这类患者的效果并不明显，比如阿霉素。但是小分子的靶向治疗药物如酪氨酸激酶抑制剂就会对淋巴结发生转移而且又对131I治疗不敏感的患者起到作用，可以让大部分这类患者病人的病程在1～2年内保持稳定，不会发生明显恶化，但是这种药物治疗也有明显的不良反应，常见的不良反应有手足皮肤反应、皮疹、腹泻、疲劳以及体重变轻等，所以对这种药物只能应用于不能接受手术治疗，并且对131I治疗不敏感的患者，对于这类分子靶向药物科学家们目前还在进一步的研究。

7.小结

近年来甲状腺癌患者的发病率明显增加，而且还有增加的趋势，甲状腺癌中女性患者要明显多于男性患者，归属于内分泌疾病，而且近年来还有明显增加的趋势[6]。甲状腺乳头状癌的发病因素经过研究可知和激素、环境、遗传等有明显的关系，常见的就是患者遭受放射性物质或者是接触致甲状腺肿物质又或是患者严重缺乏碘。有研究表明，桥本甲状腺炎患者也会出现甲状腺乳头状癌。当患者发生甲状腺乳头状癌时最先出现的症状就是患者的颈部出现无痛性的肿块，大部分患者的颈部肿块会随着患者的吞咽动作而移动，少部分患者还会出现声音嘶哑，吞咽困难以及压迫感，还有少部分患者是先发生颈部转移淋巴结之后才找到甲状腺内原发灶，也有患者是因为发生了颈部弥漫性肿大才进行治疗，原先是诊断为甲亢，在进行甲亢手术时发现甲状腺乳头状癌。近年来，随着我国甲状腺普查的进步也有部分患者在进行体检时发现甲状腺乳头状癌。甲状腺乳头状癌发病前期并没有非常明显的临床症状，大多数患者在临床症状明显时才知晓患有甲状腺癌，在临床上已经错过了最佳的治疗时间，最后导致患者的死亡率上升[7-8]。因此，对甲状腺癌患者进行实验室检查也是非常重要的，临床上常用的实验室检查方法有灰阶超声检测和实时超声弹性成像检测，实时超声弹性成像是临床上出现的一种新型的实验室检查方法，这种检查方法主要是可以检测到传统的超声无法检测到的肿瘤，以及具有扩散疾病的成像，这种方法在临床上还处于正在研究的状态，但是已经广泛应用于乳腺疾病、甲状腺疾病、前列腺疾病等多个方面的疾病检查。