1例盐酸柔红霉素血管外渗患者的护理体会

汪池 汪莹闽

(皖南医学院弋矶山医院EICU 安徽 芜湖 241000)

1.病历资料

患者，男，71岁，因“确诊多发性骨髓瘤5年余，左下肢疼痛半月。”入院。入院后相关检查提示骨髓瘤复发，但骨髓血流式细胞学提示异常细胞群，经再次送检白血病MICM分型，该患者考虑复发性骨髓瘤合并B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。根据恶性疾病治疗原则，治疗方案以急性B淋巴细胞性白血病方案为主，根据患者年龄，给予年龄纠正的VDCP(长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+强的松)方案诱导治疗。本例患者本身血管质量差，在输液过程中未发现渗漏,输液后6～7d局部瘙痒,皮肤颜色改变，手背静脉穿刺部位皮肤发生红肿范围3cm×3cm。临床经验，化疗药外渗初期常用局部封闭、冰敷、50%硫酸镁湿敷,有所缓解。但因患者缺乏健康意识，中途回家，停止治疗，导致皮肤逐渐坏死。两周后发生组织坏死面积2cm×2cm，表面附有坏死组织、脓液、异味。烧伤科会诊后，给予局部换药，清除脓性分泌物，并予以抗感染治疗，中医药方煎水湿热敷，按时换药。经全面评估和有效护理，8周后手背部无红肿及溃烂,愈合良好。

2.柔红霉素组织损伤的机制和临床表现

柔红霉素是一种含甘露醇的冻干橘红色粉剂,柔红霉素可通过拓扑通分异构酶Ⅱ插入脱氧核糖核酸 (DNA),破坏其模板功能,干扰 DNA和核糖核酸(RNA)的合成,又可以生成自由基,当其渗透入皮下间隙,穿刺部位的浓度增高,细胞膜内外渗透压失去平,致静脉或毛细血管痉挛,使得局部供血减少。因穿刺部位组织缺血、缺氧,出现水泡,形成硬结和溃疡[2-3]。一些活化因子,渗透到组织间隙,刺激末梢神经,引起局部疼痛及肿胀[4]。

3.护理

3.1 局部护理

发生溃烂的局部皮肤避免受压、禁止静脉注射。湿热敷和肢体活动可促进局部血液循环、淋巴回流。予以消毒，清除坏死组织，无菌纱布包扎。

3.2 营养支持护理

VDCP方案每隔 28d化疗一次，化疗期间病人出现消化道反应：恶性、呕吐、纳差等,根据理想体重百分比(IBW)指标测量,提示轻度营养不良。血常规检查 ：血红蛋白 116 g/L,提示患者轻度贫血。营养不良可显著延缓伤口愈合[5]。患者性情暴躁，给予患者一个良好的休息和进餐环境。指导患者少食多餐，每日用餐保证优质蛋白和牛奶的摄入，额外增加猪肝、豆制品、新鲜蔬果及适量的纤维素，增强机体抵抗力。7周后，患者恢复正常体质。

3.3 心理护理

化疗是目前治疗急性白血病的主要方法,广泛应用于临床并取得了较好的疗效,但由于患者长期受疾病的折磨和对治疗的不充分了解而产生恐惧焦虑心理。王娜[6]等研究结果显示：整合式心理护理可以显著改善放化疗患者的不良情绪，提高其希望情绪水平。整合式心理护理是一种新型的心理护理模式 主要包括：①预防性心理干预：心理疏导、训练及音乐来缓解焦虑、消极等情绪；②支持性心理干预 ：交流、疏导可以有效减轻患者心理负担。讲解医学知识,让病人了解化疗药外渗的护理方法,解释化疗药物外渗治疗方案已很成熟,且恢复后不会影响手背皮肤的美观和功能。介绍相似案例且愈后良好的患者，交流心得，相互鼓励,增强病人治病信心。

3.4 用药护理

研究表明[7-8]皮硝主要成分为含水硫酸钠，性味辛苦微咸温，外敷有抑菌、消肿止痛、吸收皮下积液水分和瘀血的功效；大黄具有收敛、凉血解毒、清热泻火等作用。孙帅[9]等研究结果显示大黄、皮硝外敷能够显著提高药物止痛起效时间及延长药物止痛持续时间，以改善生活质量。黄连为方中君药，可清热、解毒。有生肌之效，促进肉芽组织生长和创面愈合[10]。黄柏味苦性寒，可清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮。王茜[11]研究结果显示黄柏可以明显减少炎症因子，加快愈合，且促进创面肉芽生长，对溃疡的愈合有良好效果。脓性分泌物渗出阶段（1-5周）：用双氧水、洗必泰冲洗伤口,除去脓性组织。中药方：大黄（20g）、黄连（10g）、黄柏（10g）、皮硝（50g)煎水湿热敷,无菌纱布外包扎,每日更换敷料2 次。组织修复阶（6-8周）：第6周局部伤口出现鲜红色肉芽,无异味，有少量淡血性渗液,予以无菌生理盐水冲洗,中药方煎水湿敷，封闭创面,换药 2天/次，直至8周后,伤口愈合良好。

4.体会

4.1 健康宣教

用药前，耐心向患者讲解化疗药物血管外渗的好发原因、不良反应和应对措施，引起患者及家属的重视。其次，化疗时减少下床活动，穿刺点隆起、疼痛或输液不通畅、红肿、热痛时，立即关闭输液调节阀并通知责任护士。

4.2 护理操作

工作中，当班护士应加强巡视，勤问病人的主观感觉，熟知化疗药给药方法、输注速度以及外渗早期处理原则。选择恰当的输液部位和有效的固定，以提高穿刺成功率。

4.3 中药方的使用

在化疗中发生药物外渗的患者进行个体化护理，加强皮肤的观察、评估及处理，按需给药。用药后，注意观察皮肤有无异常、红肿、热痛等不良反应。

4.4 预防措施

化疗药物外渗可严重制约化疗效果，对化疗的患者采取有效的预防及护理措施，从而降低化疗药物血管外渗及静脉炎的发生的概率。李芹[12]的研究结果显示预防性分期护理能够有效减少药物外渗，预防静脉炎的发生。