急性阴囊坏死性筋膜炎的诊治体会

姜兴金 万刚 杨明洲 魏伟 沈燕丽 杨进益

(大连市友谊医院泌尿外科 辽宁 大连 116001)

我院于2015年1月-2017年12月对6例阴囊急性坏死性筋膜炎进行诊治，效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，年龄68-82岁，中位年龄74岁。4例有慢性肛周脓肿的病史。1例因长期留置导尿并长期口服强的松导致尿道阴囊瘘。1例因前列腺增生症并糖尿病行TURP术后2周。1例2型糖尿病史10余年。6例阴囊均表现为红肿，张力大，皮肤黄白改变，并不同程度有黄白性脓液渗出，触压痛明显，红肿向脐下部蔓延，2例有皮下捻发感。血压均有不同程度的下降，心率偏快，不同程度的意识障碍。血常规：WBC明显升高，C反应蛋白显著高于正常，动脉血气分析提示乳酸酸中毒。

1.2 治疗

6例均给与抗休克、抗感染、支持等综合治疗。5例局麻下阴囊清创引流：阴囊壁全层切开，左右各一竖口，并用手指自切口在肉膜下钝性扩开，边界达到阴囊坏死边缘。留取渗出物培养及病理标本。深处放置橡皮引流条，切口敞开，加压包扎。

2.结果

术后继续抗炎、抗休克及营养支持治疗，血压逐渐攀升，心率逐渐变慢，神志改善，术后24小时化验血常规白细胞及乳酸水平均较术前指标下降。1例合并糖尿病患者拒绝外科清创而感染性休克死亡。病原学培养结果显示大肠杆菌，粪肠球菌，肺炎克雷白、奇异变形及绿脓假单胞等。

3.讨论

坏死性筋膜炎（NF）是一种高病死率的软组织感染性疾病，可发生于身体任何部位。其特征是广泛的表皮及皮下深浅筋膜坏死。早期的坏死性筋膜炎缺乏特征性皮肤改变，诊断比较困难而耽误治疗。75%坏死性筋膜炎患者均有诱因，多为老年、免疫功能低下、糖尿病、肿瘤、酒精中毒、器官移植、HIV等，因局部创伤细菌进入造成感染[1]。NF分为3型，Ⅰ型为需氧菌和厌氧菌协同感染，主要影响于会阴和躯干，常发生在免疫抑制个体、静脉吸毒者的术后。Ⅱ型是溶血性链球菌引起的，发生于健康人的四肢；Ⅲ型是Ⅰ型的变体累及会阴和生殖器，被定义为Fournier，s坏疽(FG)。

FG为多种细菌入侵而至。诱因多为老龄、脱水、代谢紊乱、糖尿病等。本组病例均为老年，4例患有慢性肛周脓肿，2例合并糖尿病，1例长期口服强的松。会阴部手术、直肠癌手术后并发直肠周围感染均可导致FG[2]。FG起病急，进展快、病死率高，是泌尿外科的急症。治疗关键在于早期诊断和及时清创引流。我们体会：肛周、阴囊最先出现红肿、红斑、疼痛是最早的局部皮肤的症状，进一步表现为阴囊的肿胀，皮肤呈现岛屿状的白色坏死区，开始有黄白样稀薄水性液渗出，继之岛状坏死区扩大，局部连成片，渗出增加，此时阴囊疼痛返到减轻，进一步渗出液变浓变黄，恶臭。炎症红肿面很快向脐下蔓延，一般不超过脐水平。在此发展过程中，患者体温上升，神志出现不同程度的淡漠，呼吸浅快，血压减低，心率变快等。对于高龄患者，病程进展尤其迅速。实验室检查包括血常规，肌酸激酶，凝血酶原时间，活化部分凝血酶时间，C反应蛋白，降钙素原，血气分析。乳酸性酸中毒可以作为治疗效果及预后的一个参考指标[3]。积极的治疗方法包括抗感染、抗休克、支持治疗及尽早清创手术。一旦怀疑FG广谱抗菌素应该早期应用[4]。本组经历手术清创的5例患者，接受急诊手术清创的时间均在发病的24-48小时内。早期彻底清创是治疗本病的关键[3]。手术选择局麻下进行即可，原因是阴囊炎症达到坏死程度时，阴囊疼痛返到欠敏感，局麻的好处在于避免了麻醉对感染性休克患者的血液动力学的干预。本组有2例清创是在病床上完成的。清创的要点在于尽量长切口、深切口，切口边缘达到或接近坏死阴囊边缘，深至阴囊全层，左右阴囊各纵行一切口，如并有下腹壁感染，依然依从上述原则。我们体会，术中并不必要尽量切除坏死组织，返到引起出血，加重感染，重点更在于充分的阴囊切开、及时的减压引流。

FG是泌尿外科急症，早期诊断及时清创引流是治疗成功的关键。