平调燥湿法治疗老年功能性便秘探析

孙延国

（昆山市淀山湖人民医院中医科 江苏 昆山 215345）

便秘是由多种病因引起的，以粪便干结、排便困难或不尽感、排便次数减少为主要表现的一类疾病[1]。临床中，根据有无器质性疾病分为器质性便秘和功能性便秘。而功能性便秘临床较为常见。本病好发于老年人，在北京、天津、西安等地对60岁以上人群调查表明，慢性便秘患者高达15%～20%[2]。便秘危害众多，可导致痔疮，有结肠恶变可能，心脑血管患者便秘可诱发脑出血、心梗等，便秘在肝性脑病、早老性痴呆等疾病的发生中起了一定作用[3]。毒素的吸收和沉积可导致躯体不适，更重要的是由此引发的焦虑、抑郁等不良情绪，已严重危害到老年人的身体健康。2013年中国便秘指南将功能性便秘分为正常传输型、慢传输型、出口梗阻型和混合型四种[4]。现代医学治疗功能性便秘的着眼点：增加肠内水分含量，促进肠液分泌，促胃肠动力，治疗药物类便秘，调节肠道菌群失调[5]。虽手段众多，往往不良反应较多，效果差强人意，有时往往无效。运用中医辨证论治能解决大部分便秘问题。

便秘散见于中医学诸医籍中，称“大便难”、“脾约”、“阳结”、“阴结”、“大便秘涩”等。便秘的病位在大肠，与五脏关系密切。中医内科学把便秘分为实秘和虚秘，实秘分为气秘、冷秘、热秘，虚秘分为气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘[6]。

为更好的指导临床实践，2009年《慢性便秘中医诊疗共识意见》将慢性便秘分为肠道湿热、肠道气滞、肺脾气虚、脾肾阳虚、津亏血少5个证型[7]。治疗上可谓百家争鸣，从脏腑着手，或从气血津液着眼。前者如徐年年等从肺论治功能性便秘[8]；卢春茜温阳健脾治疗老年功能性便秘[9]；张东岳从脏审证求因，运用调心、疏肝、理脾、肃肺、益肾五法论治便秘[10]。后者如樊艳等从气虚立足，运用黄芪汤治疗便秘[11]，颜帅等运用养阴润肠汤治疗功能性便秘[12]，并通过治疗便秘方剂的频次分析探讨从气津论治便秘[13]。乐音子等更是明确总结了吴门医派代表医家治疗便秘的经验[14]。更有甚者运用小柴胡汤加减[15]治疗便秘，取“上焦得通，津液得下，胃气因和”之意。虽方法众多，验之临床，仍不能满足需要。本文另辟蹊径，从燥湿角度入手，平调燥湿治疗功能性便秘，因比较契合老年人的体质特点，治疗便秘效果较好，现将经验介绍如下。

1.立论依据

《内经》曰：“太阴司天，湿淫所盛大便难”[16]，明确提出湿邪与大便的关系，名医叶天士对于脾胃虚寒，寒湿凝滞之大便不畅，大便不通喜用生姜汁滑肠通便，或以半硫丸温阳通便[17]。《伤寒论》条文“胃中有燥屎五六枚[18]”，并运用大承气汤、小承气汤治疗阳明燥化所致的便秘。可见，燥邪和湿邪均可导致便秘。

2.老年人的体质特点

《内经》明确指出 “年四十后，阴气自半也”[19]，老年人肝肾精血渐亏，肠道失润，内燥也易导致便秘。另一方面，人至中老年后脾胃功能渐衰，水谷不能很好的化生精微，易致湿邪内生。同时，燥热便秘被大家广泛接受，也导致临床中大量使用苦寒通腑药物，直接导致了脾胃阳气虚馁。最后，现今医疗现状中，人们较早、长期的应用寒凉药物，尤其是大量抗菌药物的使用，也容易导致脾胃阳虚，寒湿内生。综上，老年人的体质特点较为复杂，多燥湿相兼，既有肝肾阴虚导致的内燥，又有脾胃阳虚导致的寒湿。

3.名医经验

清代名医黄元御更是明确总结了从燥湿角度治疗便秘的经验。其代表著作《四圣心源》多从六气从化角度论述疾病，其中，便坚根原中论述“便坚者，手足阳明之病也。手阳明以燥金主令，足阳明从燥金化气，故手足阳明，其气皆燥。”，“伤寒阳明之便结，肠胃之热燥者也，反胃噎膈之便结，胃之寒湿而肠之寒燥者也。”[20]推而申明之，胃属土，湿为土之气，配属六气，胃为阳明燥金。故，胃可以燥化，可以湿化，大肠以燥金主令，一般多燥化。

4.理论提出

先圣后贤如此，联合临床症状、患者体质特征，可从燥湿角度治疗便秘。《内经》曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”[21]，辨阴阳成为辨证的最高境界。但，阴阳是对立双方属性的概括，阴阳只是个总纲。“阴阳不可见，寒热见之”，推而广之，我们可以说阴阳不可见，燥湿见之。因此，从燥湿角度治疗便秘只是看问题的角度不同罢了。联合患者的体质特点，平调燥湿法成为治疗老年功能性便秘的一个重要治法。

5.辨证要点

平调燥湿法，主要用于胃之寒湿而肠之寒燥者，辨证要点为：粪如羊屎，色黑不黄，坚涩难下，胃脘胀满不适，食欲减退，胃脘冷感，或有胃痛，疼痛喜温恶寒，舌苔白腻，脉弦滑或濡。此种类型的便秘，虽系大肠之燥，而根源在于土湿。因此，本法治疗的重点仍是胃中寒湿，误用清润之剂，脾阳愈败，变证丛生。伤寒阳明之便结，胃肠皆燥化，不适用本法治疗。然，理论上还可以出现胃之寒湿而肠之热燥、脾之寒湿而肠之热燥等可能，况临床中患者病情往往错综复杂，不能死板硬套，仍需准确的辨证治疗，心中不能存有成见。

6.病案举例

6.1.徐××，女，54岁，年轻时大便偏于干结难解，后间断服用成药麻仁丸，大便尚能1-2日一行。近一年来，服麻仁丸效果欠佳，遂就诊于某中医门诊，视其处方，清润之品居多，杏仁、柏子仁、郁李仁、瓜蒌等，不吃则便秘，吃了反倒是拉稀，大便一日3-4次，质稀不成形，渐至乏力、纳差，患者甚为苦恼。就诊于余，刻下：大便4-5日一行，粪如羊屎，色黑，纳食不香，腹胀不适，舌质淡红，苔薄腻而白，脉弦。辨证属胃湿肠燥，治拟温胃化湿、润肠通便。处方：姜半夏10g、陈皮6g、茯苓12g、桂枝10g、六神曲15g、焦山楂15g、生白术15g、枳壳10g、木香9g、火麻仁15g、肉苁蓉10g、七剂水煎服日一剂早晚分服。二诊，诉服药后大便已得畅解，纳谷渐增，腹胀已除，苔腻渐化。脾胃寒湿渐化，原方去木香、枳壳，再进七剂。后以此方加健脾益气之品，调理一月而安。

按：本例患者平素便秘，服清润富含油脂之品后大便粪质反到变得极为稀薄，肠道极易激惹，类似于西医的肠易激综合征。四诊合参，辨证为胃湿肠燥，胃中寒湿，胃纳失司，故见纳食不香，肠中寒燥，寒主收，性凝滞，故粪如羊屎，色黑为寒水之色。寒湿凝滞气机，脾胃气机不利，故见腹胀不适。苔白腻提示寒湿，脉弦提示气机不畅。治当温胃化湿、润肠通便。方中二陈化湿和胃，加焦山楂、六神曲和胃助化，枳壳、木香疏利脾胃气机，本方妙在桂枝、生白术、肉苁蓉三味药物。大便的正常排泄有赖于肝木的疏泄，脾胃寒湿，乙木郁陷，故用桂枝温化寒湿、升达乙木，恢复肝的疏泄功能。生白术，苦甘温，功善燥湿利水，后世有医家根据《伤寒论》：“伤寒八九日，风湿相博•••桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”即认为张仲景此处所说的白术当为生白术。直至北京名老中医魏龙骧明确提出生白术通便秘。临床中应用生白术治疗便秘时可用之90克甚至更多。肉苁蓉可补益肝肾精血，润肠通便。质润不燥，用于老年功能性便秘尤为合适。收功时，思“中气不足，溲便为之变”[22]，故加健脾益气之品。

6.2.高××，男，72岁，诉便秘已有六七年之久，平素服用消炎利胆片、大黄或番泻叶泡水代茶饮，尚可维持大便1～2日一行。近来用上法仍大便秘结，遂求治于我中医科门诊。刻下：大便4日一行，粪如羊屎，色黑，纳食不香，胃脘易胀满，食后尤甚，食凉物感胃脘隐痛不适，近期新增头晕不适，无恶心呕吐，无颈部活动不利。舌质稍暗，苔白腻而厚，脉弦细。辨证为胃湿肠燥，治拟温胃化湿、柔肝润肠。处方：姜半夏10g、陈皮6g、茯苓12g、桂枝10g、六神曲15g、焦山楂15g、生白术15g、枳实10g、肉苁蓉10g、火麻仁15g、藿香10g、炒白芍15g、生地黄10g、天麻10g、阿胶珠10g、七剂水煎服日一剂早晚分服。复诊：服药后，大便渐得畅解，纳食渐开，头晕稍减，苔腻有松动之象，脉弦细。原方加柏子仁12g继服七剂。后以此方为基础加减调治三月余，渐得大便1～2日一行，正常劳作后头晕不显。

按：本例患者脾胃寒湿征象较为明显，与上案不同的是，此患者出现了头晕不适。风痰上扰同样可以导致头晕，但痰证所致的眩晕，多伴见痰证的其它表现。痰作为一个有形的病理产物，随气机升降无处不到，停于不同脏腑而有不同的临床表现。故痰证所致的眩晕，临床中多伴见胸闷不舒、恶心呕吐或心慌易惊等表现，脉象也多以滑脉或弦滑脉居多。本案患者既无胸闷不舒、恶心呕吐或心慌易惊等表现，脉象又是弦细，故此眩晕不是风痰所致。眩晕虚证居多，况患者年已七旬，肝肾早已亏虚。脉象弦细也提示肝肾不足，阴血亏虚。综合四诊资料，本例患者的头晕当为肝肾精血不足，脑失所养所致。进而可知，患者的粪质色黑当为肠中热燥所致，火盛反兼水之色，水之色为黑。故此患者胃中寒湿、肠中热燥。治法温胃化湿、柔肝润肠。基础方加天麻熄风，生地黄凉血、滋心肾，阿胶珠、白芍柔肝滋液。处方中虽暗含半夏白术天麻汤，不能等同于半夏白术天麻汤加柔肝熄风药，只是临床表现复杂，巧合而已。