机器人辅助微创食管切除术治疗食管癌12例分析

宋伟安，刘军强，岳彩迎，查 鹏，赵嘉华，范博士，东 海，陈思瑜，龚太乾

手术仍然是目前食管癌治疗的首选方法[1]。随着微创外科的进步和发展，微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)在临床上不断得到普及，现已成为食管外科的主流术式，逐步开始取代传统开放式手术[2]。大量的文献数据提示，与传统开放式手术相比，MIE可显著降低食管癌外科手术的创伤和风险，减少围手术期死亡率和并发症发生率尤其是肺部并发症发生率[3-4]，可显著改善患者术后的生活质量[5-6]。

MIE可借助胸(腹)腔镜实施，也可以借助外科机器人实施。借助胸(腹)腔镜系统实施的MIE为大多数医疗中心所采用，技术成熟，比较容易开展，是目前MIE开展的主流术式。然而，在一些有条件的医院，机器人辅助微创食管切除术(robotic-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)也已经得到尝试。与胸(腹)腔镜实施的MIE相比，机器人所具有的高清晰度3D视野、高度灵活的机器臂、震颤滤除以及人体工效学设计等特点非常突出，使得手术操作更为精细，在食管癌根治术中的淋巴结清扫和脏器保护方面具有明显的优势。

目前国内少数几家有条件的单位已经开始尝试RAMIE手术，但是大多数处于探索阶段。作者所在单位2017年购入Si型DaVinci外科机器人系统(美国IntuitiveSurgical公司)。经过系统调试、人员培训和手术资质认证后，于2018年4月开始外科机器人系统辅助下的纵隔肿瘤切除术，2018年8月开始首例RAMIE，至今共完成12例RAMIE，积累了初步经验。现将我中心开展RAMIE初步经验并结合文献予以介绍。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年8月—2019年2月在中国人民解放军总医院第六医学中心胸外科接受RAMIE的患者临床资料。共完成RAMIE12例，其中男性7例，女性5例，年龄(65.1±7.5)岁；病变位置：上胸段3例，中胸段5例，下胸段4例；病理类型：鳞癌11例，腺癌1例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。RAMIE手术适应证和禁忌证与常规MIE手术相同，即：诊断明确的可手术切除的胸段食管癌。但需要指出的是，对于初学者，筛选条件可更严一些以降低手术风险。术前完善常规化验和检查，评估心肺功能和营养状况，进行必要的心肺功能康复治疗和营养支持治疗。对于伴有慢性基础疾病的患者，需在专科医生会诊指导下进行评估和治疗，直至符合手术条件。术前与患者(家属)进行充分告知并签署知情同意书。

1.2 手术方法 实施全身麻醉+单腔气管插管。所有患者采用McKeown术式，即右胸-左颈-腹部三切口。淋巴结清扫至少应包含二野(纵隔+腹腔)，必要时进行三野淋巴清扫(纵隔+腹腔+颈部)。手术的大致流程为：①胸部：患者取左侧俯卧位，摄像置于右侧腋后线第6肋间，1号臂和2号臂分别经腋后线第3和第9肋间进入胸腔，腋中线第5肋间为助手辅助孔。机器人系统经右胸完成胸段食管的游离和纵隔淋巴结的清扫，包括左右喉返神经旁淋巴结的清扫。常规进行低位胸导管结扎。②颈部：患者取平卧位，在颈部游离并切断颈段食管。③腹部：在腹部(腹腔镜下)完成胃的游离、腹腔淋巴结清扫和管胃裁制，常规进行空肠造瘘术建立肠内营养通路。④颈部吻合：将食管胃经后纵隔上提至左颈部，圆形吻合器实施胃-食管吻合。

1.3 术后管理 患者在术后常规送回普通病房。当术后生命体征不稳定或者有较高的心肺并发症风险时，则送至外科ICU治疗。术后给予多模式有效镇痛，尿管常规留置1 d即可拔除，鼓励患者及早下床活动。术后鼻胃管留置3～5 d，在胃液颜色转暗且24 h引流量少于200 mL时即可拔除。术后严格禁食禁水5～7 d，期间经肠内(空肠造瘘管)和肠外(中心静脉)给予营养支持。逐步恢复进食后，仍保留空肠造瘘管进行肠内营养补充。

2 结果

所有患者均顺利完成RAMIE手术。术中无意外出血或其他严重并发症发生，无意外中转开胸病例。术中出血量为(206.2±77.2)mL，手术时间为(251.0±52.6)min，淋巴结清扫数目(38.3±13.5)个。术后因病情需要转ICU治疗2例，其中1例患者因术后肺部感染死亡(8.3%)。术后严重并发症3例(25.0%)，其中吻合口瘘发生2例(16.7%)，肺部感染1例(8.3%)。术后住院天数(14.8±5.6)d。

3 讨论

2002年，Melvin等[7]首次报道了RAMIE，此后越来越多的医疗中心开始尝试。随着临床经验的不断积累，RAMIE手术的优势日益显现[8-10]。DaVinci机器人应用最为广泛，其突出优势包括：高度清晰的3D摄像系统可将术野放大10倍，术野结构非常清晰；实施手术操作的机器人机械臂在术者指令工作，具有7个自由度并可旋转540°，极为灵活；机器人的中央控制系统可实现抖动滤除，从而让手术操作更为精准。另外，与胸腔镜不同，机器人的摄像头在体腔内的移动可完全由术者控制，最新的Xi型DaVinci机器人系统的摄像头还可以在不同机械臂之间转换[11]，这大大减少了助手的工作负担。主控台与手术台通过信号线连接，主刀在主控台进行手术控制，无需直接接触患者，手术过程中非常舒适，这也为远程手术提供了可能。但是，DaVinci机器人也有明显的不足之处，包括：设备昂贵，手术费用和保养费用高；术前准备流程繁杂，导致手术时间延长；术者与患者的脱离，使得术中操作缺少直接的反馈，可能导致误损伤。

Clark等[12]曾对2010年之前的RAMIE文献进行了系统回顾分析，发现与传统开放手术和腔镜手术相比，RAMIE在术中出血量、ICU住院天数和淋巴结清扫量方面有着明显优势。Verhage等[13]也进行了类似的工作并得出了非常相近的结论。Han和Li[14]曾报道了17例RAMIE手术，认为RAMIE的根治性与传统手术相当，且术后恢复进食更快捷。在本组病例中，手术时间为(251.0±52.6)min，低于文献报道的366 min，术中出血量为(206.2±77.2)mL，低于文献报道的200～300 mL的数据。这可能与本单位长期的腔镜MIE基础有关，缩短了RAMIE手术的学习曲线，曾有文献报道前期的腔镜MIE基础有利于缩短RAMIE的学习曲线[15]。

RAMIE的术后严重并发症发生率为30%～64%[16-18]；在本组病例，RAMIE术后严重并发症的发生率为25.0%，其中吻合口瘘发生率16.7%，另有1例因呼吸系统感染在30 d内死亡。本组患者术后ICU治疗比例仅为16.7%，而术后住院天数为(14.8±5.6)d，这与文献数据基本一致。Clark等[12]认为，RAMIE未能在肿瘤学效果方面显示出明显差异，前期的RAMIE报道多数是小样本，因此尚不能由此得出可靠的结论。但基于外科机器人系统的特点，淋巴结清扫方面的优势得到广泛的认可，这与我们的经验一致。本组12例患者中，淋巴结清扫数量为(38.3±13.5)个，高于文献报道的水平。一方面体现RAMIE术式的优势，另一方面与我单位坚持的三野淋巴结清扫的理念有关。而淋巴结清扫的数量对准确的术后分期和良好的预后都有益[19]。

本研究由于病例数量较少，因此不足以得出可靠的结论。不过，经过这些初步的尝试，我们切实体会到RAMIE手术安全可行，对于有腔镜MIE基础的胸外科医生来说，学习曲线明显缩短。将来有必要展开大样本的临床研究，对RAMIE的临床效果进行更准确的分析，以便为食管癌患者的治疗提供个体化和恰当的术式选择。