微创食管切除术术式演变与个体化选择

龚太乾

食管癌是严重影响人类健康的恶性肿瘤，从全球范围来看，其发病率居所有恶性肿瘤的第七位，死亡率居第六位。2018年，据统计全球新发食管癌572 034例，死亡508 585例[1]。尽管治疗方法不断改进，但食管癌患者的总体预后仍远不能令人满意，术后5年生存率仅为35%～40%[2-4]。目前为止，外科手术仍然是食管癌治疗的主要方法，能够为早期患者提供治愈的机会。但是一直以来，食管癌的外科治疗都面临着巨大的挑战，主要表现为复杂的手术过程以及极高的手术风险，伴随着较高的并发症发生率和围手术期死亡率。据文献资料，食管癌切除术后肺部并发症发生率为20%，吻合口瘘发生率为10%～20%，围手术期死亡率为1%～5%[5-6]。

近年来，随着微创食管外科的出现和发展，微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)得到推广和普及，目的正是为了减少手术创伤，降低围手术期风险，并尽可能延长患者的生存时间以及提高生活质量[2,7]。目前，微创食管外科正处于日益成熟的发展阶段，各种理念和临床术式共存，并在临床实践中不断摸索前进。如何针对食管癌患者的病情进行个体化的术式选择，是我们每天需要面对的临床议题。有鉴于此，作者对MIE的术式演变、术式特点以及适应证等进行汇总梳理，简要述评，以期为临床工作提供参考。

1 MIE技术发展历史回顾

20世纪80年代，胸腔镜技术开始在胸外科领域得到应用，随着技术经验的积累、腔镜设备的改良以及腔镜手术器械的革新，胸腔镜技术得到了快速发展，手术适应证从简单的肺及胸膜疾病逐渐扩展到食管外科领域。1992年，Cuschieri等[8]首次报道了5例胸腔镜下食管切除术，包括4例食管癌患者和1例食管功能障碍患者，所有手术均在胸腔镜下经右胸成功实施，未发生围手术期死亡。此次报道开创了微创食管外科的先河，首次验证了MIE手术的可行性。2003年，Luketich等[9]汇总发表了一项单中心的222例MIE的论文，MIE手术成功率达到92.8%，中转率仅为7.2%。这是全球第一个大样本MIE数据，论文的发表确认了MIE手术的安全性和可行性，由此进一步推动了MIE技术在全球的推广。2012年，Biere等[7]在TheLancet杂志发表了来自欧洲的一项多中心随机对照临床研究，对比了59例MIE手术与56例开放食管癌切除术，结果证实与传统开放式手术相比，MIE手术可显著降低食管癌患者术后并发症的发生率，尤其是呼吸系统并发症发生率，首次为MIE相对于传统开放手术的近期疗效优势提供了高级别的循证医学证据。上述3篇论文发表，在MIE发展过程中具有标志性意义，清晰呈现了MIE的发展脉络，推动了MIE的推广和发展。自此以后，MIE技术获得广泛推广并日益成熟，已经逐步取代传统开放手术，无可争议的成为食管癌外科治疗的主流。

2 MIE的主要术式

与开放手术多种术式并存的情形相似，MIE也是多种术式并存，甚至更为纷繁多样[10-12]。一方面是由于不同外科医生在MIE理念和手术操作习惯上的差异，另一方面是基于患者个体化的病情进行的针对性的术式选择。后者更为重要，体现了当今精准医学理念中个体化治疗的原则。目前临床上普遍采用的MIE术式主要包括：Ivor-Lewis MIE、McKeown MIE、经食管裂孔食管切除术(transhiatal esophagectomy,THE)、机器人辅助微创食管切除术(robotic-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)等，另外还包括开放手术、腔镜MIE以及RAMIE互相搭配的各种杂交术式等。

2.1 Ivor-Lewis MIE Ivor-Lewis MIE是从传统开放式Ivor-Lewis食管癌根治术演变而来，手术范围涉及腹腔和右侧胸腔两个部分：腹腔镜下经腹游离胃并清扫腹腔淋巴结；胸腔镜下经右胸游离食管并清扫纵隔淋巴结，食管-胃吻合在右侧胸腔完成。根据胸腹腔镜应用情况，常见腹腔镜-开胸、胸腔镜-开腹等杂交术式和胸腹腔镜联合术式等。胸腔内的吻合方式，包括圆形吻合器吻合、三角吻合、手工吻合、Ovil器械吻合等。二野淋巴结清扫是标准流程，淋巴结清扫的范围仅涉及腹腔和纵隔两野，清扫程度因医生个人理念和习惯在程度上有较多差异。

Ivor-Lewis MIE的突出优势是可全腔镜下操作，胸壁、腹壁创伤小，且对喉返神经的损伤机率小，术后喉返神经麻痹、吻合口并发症及心肺并发症等发生率较低。但该术式的缺陷是术中需要变换体位(从仰卧位转为左侧卧位)、食管切除范围有限、不能清扫颈部淋巴结，甚至部分术者对上纵隔淋巴结的清扫也不能完成。另外，胸内吻合技术难度大，学习曲线长。因此，Ivor-Lewis MIE术式主要适用于中-早期的下胸段食管癌和食管胃交接部癌。也有医生将其应用于中胸段食管癌，那样的情形下需要较高的吻合位置以尽量保证干净的切缘。Ivor-Lewis MIE术式不适用于上胸段食管癌，当然更不适用于颈段食管受累的食管癌。

Bizekis等[13]报道了50例Ivor-Lewis MIE，其中35例采用杂交术式(腹腔镜+胸部小切口)，15例采用全腔镜下操作。结果术后平均住院时间为9 d(其中全腔镜Ivor-Lewis MIE术后平均住院时间为7 d)，吻合口瘘发生率为6%，术后肺部感染病例均发生在杂交手术组(10%)。Watson等[14]对比了开放Ivor-Lewis手术与Ivor-Lewis MIE手术的差异，两组分别纳入了38例及74例患者，结果Ivor-Lewis MIE组患者肺部并发症发生率显著低于开放Ivor-Lewis手术组(2.6%vs 40.5%)；另外，Ivor-Lewis MIE组患者在术后ICU时间、术后住院时间、术中出血量方面也显著低于开放Ivor-Lewis手术组。

2.2 McKeown MIE McKeown MIE同样改良自开放手术中的McKeown手术。操作涉及3个部分，即右胸、腹和左颈，吻合也在颈部进行。McKeown手术可以看做是在Ivor-Lewis术式基础上手术范围向颈部的延伸，该术式最先由McKeown报道并因此得名[15]。McKeown MIE术式的优势是食管切除范围最大，淋巴结清扫范围最广(可以做到颈胸腹三野淋巴结清扫)，而且吻合在颈部进行，技术难度小，学习曲线短。因此，该术式适用于中胸段、上胸段及累及颈段的食管癌，也有医生基于个人习惯和理念将其应用于下胸段食管癌。该术式的缺点是颈部吻合口瘘和喉返神经损伤发生率高，且术中需要变换体位，手术时间略长。

腔镜条件下的McKeown MIE术式最先由Luketich等[16]报道，其前期报道的病例仅有1例，直到2003年他们才大宗报道了222例McKeown MIE手术[9]，该组病例中，围手术期死亡率为1.8%，术后肺部并发症发生率为7.7%，均明显低于其他病例报道的数据。2012年，Luketich等[12]对比了McKeown MIE(n=481)和Ivor-Lewis MIE(n=530)2种术式在食管癌患者中的效果，结果两组患者在术后住院时间、ICU时间以及术中淋巴结清扫数量等方面并无显著差异，不过McKeown MIE组患者的喉返神经损伤率较高。在另一项研究中，Palanivelu等[17]报道了130例McKeown MIE手术，结果围手术期死亡率为1.54%，术后平均住院时间为8 d，他们认为采取俯卧位进行McKeown MIE可以方便术中纵隔区域的显露和淋巴结的清扫。他们由此认为，该术式的选用，主要取决于手术风险、医生习惯和肿瘤根治性之间的平衡。

2.3 腔镜辅助下THE THE是欧美国家较多采用的一种术式，腹腔部分游离胃和食管中下段，颈部游离食管颈段及中上段，吻合在颈部完成，手术过程不经过胸膜腔[18-19]。现在，THE可借助腹腔镜完成原先开腹手术的部分，或借助纵隔镜完成原先颈部开放手术操作的部分，或腹腔镜与纵隔镜联合实现完全的腔镜下操作，统称为腔镜辅助下THE。

腔镜辅助下THE的突出优势是不进入胸腔操作，也不需要建立人工气胸，对心肺干扰损伤小，术后心肺并发症发生率低。而且手术过程中无需变换体位，手术时间短。另外，颈部吻合操作更为方便。但是，腔镜辅助下THE的不足之处是纵隔淋巴结清扫不足，对有外侵的肿瘤切除困难，而且颈部吻合口并发症及喉返神经损伤发生率高，操作空间狭小、技术难度高、学习曲线长。

Fujiwara等[20]较早开展腔镜辅助下THE术式，先后进行多次改良，改善手术入路和手术流程，提高肿瘤切除率，并尝试淋巴结清扫，认为在熟悉纵隔解剖操作的基础上，应有机会清扫双侧气管支气管旁淋巴结和隆突下淋巴结。国内曹庆东等[21]较早开展单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术，并在国内多家医院进行了推广应用，但该术式的远期效果尚无可靠的研究数据支持。因此，该术式主要适用于心肺功能差、胸腔广泛致密粘连且肿瘤局限的早期食管癌患者。

2.4 腹腔镜辅助近端胃大部切除限制性双通道空肠重建术 腹腔镜辅助近端胃大部切除限制性双通道空肠重建术是作者针对食管胃交接部腺癌(主要是SiewertⅡ型)创立的术式[22]。手术流程是：腹腔镜下游离食管腹段及全胃，并清扫腹腔1、2、3、7、8、9、11组淋巴结，然后延长剑突下切口至5～10 cm，在曲尺韧带以远30 cm处切断空肠，上提远端肠襻并依次与食管、胃和近端空肠断端实施端-侧吻合。

该术式的特点是可以彻底清扫腹腔淋巴结、提高肿瘤切除的根治性程度，而且双通道结构可以减少残胃和空肠内返流，并通过调整残胃与输出襻空肠的角度，使残胃大弯侧对输出肠襻形成适度压迫，“限制”食糜直接进入空肠。该术式保留了残胃和十二指肠的主要功能，效果优于单纯的双通道重建术。在提高患者术后生活质量、增加肿瘤根治性等方面有潜在优势，但相关结论尚需大样本研究数据证实。

2.5 RAMIE DaVinci(达芬奇)手术机器人系统是目前临床应用最广泛的手术机器人系统，早在2000年就获得美国食品药品监督管理局批准。2002年，Melvin等[23]首次报道了DaVinci机器人成功完成食管切除术的病例。此后多个中心陆续有RAMIE报道[24-28]，虽然多数是小样本报道，但均证实其安全可行，术后吻合口瘘发生率为9%～33%，围手术期死亡率为0～9%。

RAMIE具有高清晰的影像系统，可提供3D术野并可将解剖细节放大10倍；其机械臂可提供540°的灵活度，通过连接和控制能量器械，医生可在中心控制台进行精细的手术操作，在淋巴结清扫方面具有突出的优势。另外，外科机器人还有远程手术的潜在功能。RAMIE的缺点是设备昂贵，手术耗材价格高昂，手术的准备过程较为繁琐，手术切口较多。不过，随着设备的改良和技术的发展，单孔机器人可以大大减少手术切口的数量；而随着手术量的增加，也可以摊薄成本，使得手术价格逐渐下降至可为普通大众所接受的水平[29]。

RAMIE的手术操作与前述腔镜下的手术有着显著的差异，主要体现在手术的主要设备、切口设计、操作流程和操作方法上。从手术操作涉及的范围以及吻合口的位置的角度，RAMIE的术式也可以分为Ivor-Lewis、McKeown和THE等，不同术式的优缺点与前述腔镜下的术式基本相同，适应证选择原则也基本相同。

有关腔镜下MIE手术与RAMIE手术的对比研究，至今尚无确定性的结论。Sivarajah和Weksler[30]回顾性分析了11例RAMIE和26例腔镜下MIE的病例，结果两组患者在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后并发症发生率和术后住院时间等方面并无显著差异。Verhage等[31]对比了开放手术、RAMIE和MIE 3种术式患者的短期效果，结果术中出血量RAMIE和MIE分别为200 mL和300 mL，而开放手术则为600 mL；微创手术的术后住院时间为16 d，而开放手术为21 d，RAMIE和MIE之间则无明显差异；在术后并发症发生率和死亡率方面，3种术式之间则无明显差异。

目前为止，RAMIE主要适用于早期的胸段或腹段食管癌患者，而且手术的开展有赖于设备条件和术者的选择。

3 小结

虽然食管癌的外科治疗面临严峻的挑战，但是MIE技术日益成熟，这些微创术式具有创伤小、恢复快、围手术期死亡率和并发症发生率低、生存质量高、远期生存好等优点，应成为食管癌外科治疗的首选。值得注意的是，在进行术式选择时，应将患者病情、医疗技术水准、手术质量控制和术后辅助治疗的需求进行综合考虑，食管癌个体化微创手术径路的选择应该是临床工作中的重点内容，这符合精准医学的理念。