高利教授治疗脑血管狭窄的思路感悟

马雪梅，高 利

高利教授是首都医科大学宣武医院神经内科主任医师、教授、博士生导师，中西医结合学术带头人。全国第五、六批中医师承工作指导老师。长期的临床工作形成了鲜明的医疗特色，在中西医结合神经病学领域颇有影响。

脑血管狭窄是常见病，高利教授认为，痰浊瘀血等浊邪滞留血脉久而久之可使气血流动受阻，血脉中的有形物质与邪相搏形成痰瘀互结，沉积于血脉可致动脉内膜或中膜增厚，若有情志抑郁化火则可灼伤津液，痰瘀之邪与热相搏则可逐渐形成斑块。高利教授创新性地将本病的中医证候特征凝练为痰湿型和痰热型两类，并与西医颈动脉超声检查相结合，辨证为痰湿证脑血管狭窄病人，其颈动脉超声多提示以血管内膜增厚为多见，可有单发或少发斑块，而辨证为痰热证的病人，其颈动脉超声多见以斑块为主。

高利教授对神经科疾病有着独特的认识和诊疗思路，在脑血管狭窄尤其对阿司匹林抵抗和血管内支架植入术后再狭窄，在症状缓解、血管状况改善方面均取得很好效果，使部分动脉血管闭塞病例再通。笔者有幸作为高利教授的学术继承人跟师学习，颇有收获，兹将其治疗脑血管狭窄的学术思想简略探析如下。

1 脑血管狭窄的现代医学研究

脑血管狭窄是常见病，一般认为脑动脉粥样硬化是脑血管狭窄的最主要因素，临床治疗主要针对导致动脉粥样硬化的各种因素。目前对动脉粥样硬化的病因和发病机制的了解尚不够确切，主要原因是动脉粥样硬化的病因异常复杂，病变发展缓慢且症状隐匿，早期无明显症状。临床研究所获得的数据多是横断面的，难以确定其因果关系，而多种动脉粥样硬化的动物模型又都是“速成”的[1]，同样也存在一定的局限性。现有研究认为性别、年龄、遗传、吸烟、高血压、血脂异常、血糖异常、甲状腺功能减退等均为促进动脉粥样硬化发生发展的危险因素。

2 中医对脑血管病的论述

中医古代文献中无“脑血管狭窄”的病名，但对本病类似的症状却有详细论述。多数医家认为六邪侵犯、饮食失调、七情内伤、正气不足等可致虚、火、风、痰、瘀等病邪的产生，痰瘀互结既为动脉粥样硬化的基本病机，又是本病发生发展的重要因素。

《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。说明脂质是五谷精微之一，是滋养全身的营养物质。《灵枢·觉气篇》有云：“中焦受气取汁变化而赤是谓血”。说明人体的血液主要依靠中焦气化而生，更是人体必需的营养物质。五脏充实，六腑通畅，阴阳和谐则气血津液运行正常。五脏六腑功能一旦失调就会导致水液代谢紊乱，水聚成湿，湿聚成痰，痰阻血瘀；还会使脂质代谢紊乱、血液生成障碍而变为浊气。

高利教授认为，痰浊瘀血等浊邪滞留血脉久而久之可使气血流动受阻，血脉中的有形物质与邪相搏形成痰瘀互结之势，沉积于血脉可致动脉内膜或中膜增厚，若有情志抑郁化火则可灼伤津液，痰瘀之邪与热相搏则可逐渐形成为斑块，若不改变现状，有形之物阻塞脉道，增厚的内膜或中膜及斑块会逐渐加重，日久可导致脑血管狭窄并影响血液循环。

《医经溯洄集·中风辨》云：“故中风者，非外来之风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬之际，或因忧喜怒伤其气者，多有此疾”。《素问·通评虚实论》中说：“凡治消揮、仆击偏枯、疾厥，气满发逆，甘肥贵人则膏梁之疾也”。《丹溪心法》中说：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。王清任《医林改错》中说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，“若元气一亏，经络自然空虚。……无气则不能动，不能动，名曰半身不遂”。提出气虚血瘀而致中风。可见，中风的发生发展均与气虚、痰湿、情志等密切相关[2-4]。脑血管狭窄虽不等同于中风，但部分证候亦属中风范畴。

3 高利教授对脑血管狭窄病因病机的认识及临床分型

高教授认为脑血管狭窄病因是多种复杂因素相互作用的结果，内皮损伤和脂质沉淀是始动因素，加上细胞外基质、血液成分、局部血流动力学、环境及遗传的一系列复杂因素的作用，脂质沉淀而形成动脉粥样硬化性病变[5]，最终导致血管狭窄。

中医治疗脑血管狭窄具有一定优势，但大多数医家对其病机认识和辨证分型不统一，难以推广。为便于广大西医同道理解、接受并重复，高利教授在大量的脑血管狭窄临床观察基础上，根据现代认识，结合脑血管狭窄病人的超声检查特点，借鉴脑血管病简化分型实验结果，将本病的中医证候特征凝练为痰湿型和痰热型两类，认为此两类证候的演变过程为：①素体气虚，气虚则推动无力，水聚生湿，痰湿成痰，痰阻血瘀。②素体气郁，郁而生热，灼伤津液，血管内有形之物凝聚成型，阻塞脉道。认为各类污染和饮食结构不合理导致的气虚型脑血管狭窄病人比例更高。近年来经治的典型的脑血管狭窄病人299例中有172例属于气虚痰湿型，为这一观点提供了佐证。中医学认为体质决定着人体对某些疾病因素的敏感性，同时对疾病的演变有一定的主导性[6]。体质是人体发病的内在因素，对动脉粥样硬化性疾病的发生、发展、转归和预后起着决定性的作用，因此辨别及掌握脑血管狭窄病人的体质特征和临床特点有助于更好地从体质学角度认识脑血管狭窄。

在临床实践中，高利教授发现辨证为气虚痰湿证脑血管狭窄病人，其颈动脉超声多提示以血管内膜增厚为多见，可有单发或少发斑块，而辨证为痰热证的病人，其颈动脉超声多以斑块为主。在299例脑血管狭窄病人中有172例病人的颈动脉超声提示以血管内膜增厚为主，部分有单发斑块，这类病人多有大便不畅或便溏、手足不温而潮，舌体胖大，色暗淡或淡，部分病人伴有足癣或甲癣等，而其余129例病人颈动脉超声提示有多发斑块，病人多有口气、大便干、舌苔黄厚等特点。提示高利教授对脑血管狭窄的两型分法是客观的。

4 高利教授对脑血管狭窄的诊疗思路及疗效

高利教授运用中西医结合方法治疗脑血管狭窄的原则是治病求本和整体调理，对于不适宜某些西药治疗的就以纯中药为主，对于无胃肠道疾病及肝功异常者仅用阿司匹林(波立维)和他汀类为基础用药，同时根据证型加用中药，治疗了大量脑血管狭窄的病例均获得了全面好转。在活血化瘀用药的基础上，高利教授对气虚痰湿型病人多加用自拟院内中药协定处方—健胃醒脾方或开窍方加味，而痰热证病人多加用痰火方加疏肝解郁之品。在选用活血化瘀中药时，高利教授多以虫类药为主如水蛭、土元制剂。近年来，在其经治的脑血管狭窄病例中，使1例原发性颈内动脉闭塞、2例大脑中动脉闭塞和2例血管内支架后闭塞病人获得再通，使5例重度血管狭窄变为中轻度，使多数病人均得到不同程度症状改善。证明了整体观念、辨证论治的原则和中药具有多靶点、全方位调理功能的正确性。