康复治疗在慢性心力衰竭病人中的应用

诸葛圆，袁宏伟

慢性心力衰竭是由于慢性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心室收缩功能下降，射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难、体力活动受限和水肿。慢性心力衰竭中医可将其归属于“心悸”“喘证”“胸痹”“水肿”等病名范畴[1]。中医学认为慢性心力衰竭的病因复杂，内因多为气血不足、饮食失宜、情志所伤而致；外因多为风、寒、湿、热、瘀等外邪侵袭所致。主要病机以心血瘀阻、水饮内停、心气亏虚为主。康复治疗是通过综合、协调地应用各种措施，使病人已经丧失的功能尽快地、最大可能地得到恢复和重建，改善病人的生活质量，降低病人的再住院率和死亡率。近年来，康复治疗成为治疗慢性心力衰竭的必不可少的环节，通过康复治疗，慢性心力衰竭病人获得了良好的预后效果，改善了病人的心肺功能、活动耐力、生活质量等。因此，应该重视并鼓励慢性心力衰竭病人进行康复治疗。

1 慢性心力衰竭的常规治疗

1.1 病因治疗

1.1.1 基本病因治疗 早期有效地对所有可能导致心脏功能受损的常见病(如高血压、糖尿病、冠心病等)进行积极治疗。

1.1.2 消除诱因 慢性心力衰竭最常见的诱因是感染，尤其是呼吸道感染，应积极选用适当的抗生素治疗；另外心房颤动也是慢性心力衰竭一个常见诱因，应尽快控制心室率。对于一些潜在的诱因，应该注意检查并积极纠正。

1.2 一般治疗 ①休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏负荷。②控制钠盐摄入：需进食低盐、低脂、易消化食物，避免过冷、过热、辛辣、有刺激性的食物。

1.3 药物治疗

1.3.1 基础药物治疗 遵循“金三角”基本治疗方案用药原则[2]。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)为首选用药，若病人不能耐受ACEI，可选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。待心力衰竭情况稳定无体液潴留后应用β受体阻滞剂，首先从小剂量开始，逐渐增加剂量，适量长期维持。支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用。ACEI或ARB长期应用时，可引起醛固酮降低，然后出现“醛固酮逃逸现象”。因此，醛同酮受体拮抗剂可阻断醛同酮效应，改善慢性心力衰竭。但服药期间应注意血钾的检测。

1.3.2 利尿剂 可减轻心脏的容量负荷，长期应用利尿剂可造成电解质紊乱，应定期检测血钾。

1.3.3 洋地黄类药物 在利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂治疗过程中持续有心力衰竭症状的病人，可考虑加用地高辛。

2 慢性心力衰竭的康复治疗

2.1 运动疗法

2.1.1 现代运动疗法 根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为病人制定不同的运动方案。心功能Ⅳ级病人要绝对卧床休息，可以在心电监护下帮助病人进行全身肢体关节运动，待病情好转，再鼓励病人自行进行全身肢体关节的运动，在家属或医疗人员的协助下让病人在床上进行简单的日常生活运动，如饮食、洗漱、大小便、翻身、穿衣等。心功能Ⅲ级病人应适当地卧床休息，可以尝试引导病人先在床边站立，再逐渐缓慢移动，沿床边缓慢行走100 m，每日2次。心功能Ⅱ级病人可以采取步行训练，在家属或医护人员的陪同下，散步式行走500 m，爬楼梯2层，每日2次。慢性心力衰竭病人在运动过程中应以低强度运动为主，依据病人心功能情况，逐渐增加运动强度、延长运动时间、增加锻炼次数。在运动后期，可以适当地增加一些耐力性更持久的有氧运动，如踏车、打羽毛球、慢跑、健身操等，根据个人情况适当控制运动量，每次30 min，每周3～5次，持续3个月。定期进行心脏复查。

2.1.2 中医传统锻炼疗法 太极拳运动是一种动作缓慢、左右交替平衡的运动，具有刚柔相济、动作轻盈、运动强度小等特点，是一项有氧运动[3]。有研究表明,太极拳锻炼可以有效改善心力衰竭病人的运动耐力，提高治疗效果。在运动后期也可以教授病人进行太极拳锻炼，嘱病人动作要轻柔、缓慢，切记活动幅度过大[4]。六字诀和八段锦训练属于有氧运动，安全性高。有研究对慢性心力衰竭病人进行为期1年的六字诀和八段锦训练，结果显示：试验组6 min步行距离明显提高，B型利钠肽(BNP)水平、心功能分级明显降低，说明六字诀和八段锦练习有助于提高慢性心力衰竭病人的运动耐量，改善心功能分级，降低BNP水平，提高病人的心功能[5]。

2.2 药物辅助疗法

2.2.1 中医特色治疗 中药饮片：根据中医辨证分型，针对阳虚水泛型、气虚血瘀型、气阴两虚型辨证加减治疗。益气温阳利水代表方芪红汤[6](处方：黄芪15 g，桂枝、红景天各9 g。加减：心肺气虚，痰瘀痹阻证加瓜萎、浙贝母、麦冬、生地黄、当归等；心肾阳虚，痰饮上逆证加葶苈子、桑白皮、茯苓、泽泻等；心肾阳虚，水饮泛滥证加制附子、白术、茯苓、泽泻等)。益气活血化瘀代表方健脾养心汤[7](处方：人参10 g，熟附子10 g，黄芪15 g，白术10 g，薏苡仁15 g，丹参15 g，三七10 g，炙甘草5 g)。益气养阴利水代表方炙甘草汤加味[8](处方：人参12 g，桂枝10 g，麦门冬15 g，生地10 g，阿胶10 g，火麻仁15 g，木香5 g，远志15 g，五味子10 g，大枣5枚，生姜3片。气喘者加用葶苈子10 g，严重下肢肿胀者加用冬瓜皮20 g，失眠者加用琥珀10 g)。中药注射剂：根据中医辨证论治，选择不同的中药注射剂，对慢性心力衰竭病人的康复治疗可达到更好的效果。水气凌心、心阳不振型以及脾肾阳虚型病人予参附注射液+黄芪注射液；瘀血阻络型病人予红花注射液+丹参注射液+黄芪注射液；心气阴两虚型及心脾两虚型病人予参麦注射液+黄芪注射液[9]。中成药：芪苈强心胶囊可降低心力衰竭病人的BNP水平，显著改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活质量，降低死亡率、再住院率[10]。应该坚持长期使用。

2.2.2 西药治疗 在长期坚持“金三角”基本用药的基础上，根据病人不同的心功能情况及临床症状，可以联合用药。积极控制高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素，改善心肺功能，提高病人生活质量。有研究表明曲美他嗪可改善慢性心力衰竭病人的长期预后并改善心功能，提高活动质量[11]。他汀类药物对慢性心力衰竭病人具有较好的效果，可以有效地改善病人的心功能，提高病人的运动耐力，并提高其左心室射血分数，改善心力衰竭的预后[12]。

3 小 结

随着我国步入老龄化阶段，慢性心力衰竭的发病率及死亡率逐年上升，不仅给病人带来痛苦，还威胁着病人的生命。为了减轻病人的痛苦，降低死亡率，近年来越来越重视对慢性心力衰竭的规范化治疗。慢性心力衰竭病人在康复治疗过程中，运动康复训练和药物治疗是两个相辅相成，不可缺少的治疗环节[13]。在常规药物治疗的基础上，联合运动锻炼和中医特色治疗，定期复查心脏功能，发现康复治疗能够明显改善慢性心力衰竭病人的心功能、活动耐力、提高生活质量，降低再住院率和死亡率。目前我国还未形成规范的慢性心力衰竭康复治疗的管理模式，还需要不断努力探索，为病人提供最有效、最可靠的康复治疗方案。