益气法治疗围生期心肌病1例报道

李 冬，李 岩，林 谦

围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)以急性心力衰竭起病或出现扩张型心肌病样改变，是心力衰竭的一个特殊类型。此类病人既往无基础性心脏病，妊娠及产后循环血量、激素的急剧变化可能是此类疾病的病因。林谦教授师从著名中西医结合学家廖家桢先生，从事中医临床、科研、教学20余年，继承了廖先生的气血学说，运用益气活血法治疗心内科疾病，每有确效，临床经验丰富。笔者有幸从师侍诊，获益匪浅，现将林谦教授应用益气法治疗围生期心肌病验案1例报道如下。本案病人围生期心肌病诊断明确，经单纯西药治疗效果不佳，林谦教授以益气法为主治疗4月余，疗效显著。

1 资 料

病人，女，30岁。于2017年2月11日至中国医学科学院阜外心血管病医院急诊室就诊，诊断“围生期心肌病、心脏扩大、心功能4级”，2月12日收住阜外医院ICU，2月12日至26日于ICU住院治疗，出院诊断为“围生期心肌病、心脏扩大、心律失常(窦性心动过速)、心功能3级、高脂血症”。2月20日胸片示两肺淤血，肺动脉段凸出，左室明显增大；2月23日心脏超声示：左心功能明显减低，左心房内径(LA)39 mm，左心室内径(LV)59 mm，左室射血分数(LVEF)30%。出院时服药情况：螺内酯片20 mg，每日1次；呋塞米片40 mg，隔日1次(单日服)；托拉塞米片20 mg，隔日1次(双日服)；氯化钾缓释片1.0 g，每日3次；地高辛片0.125 g，每日1次；卡维地洛片12.5 mg，每日2次；辅酶Q10片10 mg，每日3次；盐酸曲美他嗪片20 mg，每日3次；复合维生素B片，2片，每日3次。

2017年3月4日初诊，来诊时自觉胸闷，疲乏，无法正常生活工作；时有心前区刺痛，无喘憋，纳眠、二便可；血压104/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率76次/min，律齐。舌质暗红，苔薄白，脉细。诊为胸痹，辨证为气虚血瘀。治法：益气活血。处方：太子参30 g，生黄芪30 g，当归10 g，丹参15 g，赤芍15 g，川芎15 g，益母草15 g，猪茯苓各15 g，泽兰泻各15 g，郁金10 g，磁石30 g先下，远志10 g，生山楂30 g；7剂水煎服日二次。1周后复诊，诸证减轻。治法不变，处方：党参15 g，生黄芪50 g，当归10 g，川芎15 g，丹参15 g，益母草15 g，薤白10 g，姜黄10 g，磁石30 g先下，远志10 g，郁金10 g。7剂水煎服日2次。2017年4月1日复诊，诉活动后仍有胸闷、左肩部酸痛，疲乏减轻，畏寒。纳眠、二便可；舌质淡红，苔薄白，脉细。3月29日复查心脏超声：左室正常高限伴收缩功能减低，LA 18 mm，LV 52 mm，LVEF 36.5%。处方：党参15 g，生黄芪60 g，当归10 g，川芎15 g，丹参15 g，益母草15 g，薤白10 g，姜黄10 g，桂枝10 g，赤白芍各15 g，葛根15 g，磁石30 g先下，远志10 g，郁金10 g，补骨脂10 g，山萸肉10 g。10剂水煎服日2次。

2017年5月13日复诊，胸闷、疲乏感消失，纳眠可，二便调，偶有背部紧缩感，无其他明显不适；血压80/55 mmHg，心率85次/min，律齐；舌质暗红，苔薄白，脉细。4月30日超声心动图示：LA 26 mm，LV 50 mm，LVEF 48%。处方：党参15 g，生黄芪60 g，当归10 g，川芎15 g，丹参15 g，益母草15 g，桂枝6 g，赤白芍各15 g，炙甘草10 g，葛根30 g，磁石30 g(先下)，远志10 g，郁金10 g，砂仁6 g后下。14剂水煎服日2次。

上方加减治疗两月余。2017年7月27日复诊，诸证悉除；血压95/70 mmHg，心率84次/min，律齐；舌尖红，苔薄白，脉细。7月9日阜外医院复查超声心动：LVEF 61%。处方：党参15 g，生黄芪60 g，当归10 g，川芎15 g，丹参15 g，姜黄10 g，桂枝6 g，赤白芍各15 g，炙甘草10 g，葛根30 g，磁石30 g先下，远志10 g。14剂水煎服。余以上方加减巩固治疗，病人生活、工作如常人。

2 讨 论

2.1 PPCM的定义 PPCM以急性心力衰竭起病或出现扩张型心肌病样改变，发病时间局限在妊娠最后3个月或产后5个月内，既往无心血管系统疾病史，这种特殊的心脏疾病称为围生期心肌病[1]，其诊断标准目前倾向于下列3条[2]：①临床于妊娠最后1个月或分娩后5个月内出现心力衰竭；②上述心力衰竭病人无确切病因；③妊娠延至分娩前1个月仍未能显示其存在基础心脏病变；④超声心动图显示LVEF或平均短缩率降低，并符合左心室收缩功能不全(LVEF<45%)。PPCM对于孕产妇的生存及生活质量的危害是巨大的，同时，也是产科、心内科及ICU重症监护等各学科领域共同关注的重要问题之一。

2.2 PPCM的诊断 1971年Demakis等首次定义PPCM及其诊断标准：在既往无基础性心脏病和明确心力衰竭病因基础上，妊娠最后3个月或产后5个月内出现心功能不全，且超声心动图提示左室心功能不全[2]。2017年欧洲心脏病学会(ESC)定义本病：①PPCM为妊娠晚期或产后出现心功能不全的特发性心肌病；②主要表现为左室收缩功能障碍所致的心功能不全；③LVEF<45%，伴或不伴左室扩张；④无引起心力衰竭的其他疾病。中国PPCM诊断标准在发病时间上存在一定差异，发病时间定为妊娠最后3个月或产后5个月内，余与国际标准相似。

2.3 PPCM的治疗 PPCM与其他心力衰竭的常规治疗基本相同。围生期心肌病的急性期治疗应给予吸氧、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等[3]。给予药物治疗时必须充分考虑到这些药物在妊娠和哺乳期的安全性并严密监测可能发生的不良反应。利尿剂可以有效减少血容量，减轻心脏负荷，缓解肺淤血和肺水肿及周围组织水肿。同时在妊娠和哺乳过程中应用氢氯噻嗪和呋塞米是安全的，而过度利尿会导致子宫供血不足和孕妇代谢性酸中毒[4]，因此大量使用利尿剂需监测血压、动脉血气分析，必要时监测中心静脉压。螺内酯目前缺少其安全性的循证证据，建议妊娠期PPCM病人慎用。洋地黄类强心药地高辛在孕期使用是安全的[5]，孕产妇地高辛敏感性较高，易出现洋地黄中毒，需监测地高辛浓度。PPCM伴血压偏低者应首选多巴胺、多巴酚丁胺等非洋地黄类药物。硝酸甘油在妊娠期心力衰竭中被广泛使用。硝普钠代谢产物硫酸盐和氰化物可在胎儿体内积聚[6]，因此妊娠期PPCM病人应慎用。非洛地平和氨氯地平两种钙离子拮抗剂可用于心力衰竭治疗，但会伴有子宫灌注不足，妊娠期应慎用[7]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)可拮抗神经内分泌，控制心室重构[8]，但二者对胎儿有致畸作用，且增加新生儿无尿性肾衰竭及死亡风险，禁用于妊娠期。β-受体阻滞剂相对安全，但不建议孕期长期服用。

2.4 PPCM的预后 多数PPCM病人经系统抗心力衰竭治疗后症状可明显缓解，经系统治疗后30%的PPCM病人可完全治愈[9]，其预后好于其他类型心肌病。大部分PPCM病人在产后3～6个月恢复左室收缩功能。其预后受多因素影响，如左室收缩功能、心功能分级、多胎妊娠、种族等，但主要与发病时左室收缩功能相关。出院后应在产后6周和6个月，此后每年进行超声心动检查以监测疾病有无进展[10]。

2.5 PPCM的中医治疗 林谦教授认为：“心者生之本，神之变也”“心为五脏六腑之大主”，主阳气，主血脉，心气旺盛则可鼓动血液在脉管中周流不息，以供养五脏六腑、四肢百骸，则精神充沛，精力旺盛；心气不足，则鼓动无力，五脏六腑失其所养，则脏腑组织机能减退，故出现疲乏无力，少气、懒言、精神不振等症状。在心气虚证治疗中强调气对血的推动作用，通过补益心气，使其恢复帅血运行之功能。中医学认为PPCM根据病人主诉症状不同，可归属胸痹、喘证、心悸、水肿等范畴，病位在心，可累及肺、脾、肾三脏，病机主要为心气虚，运血无力，心血瘀阻，脾肾阳气不足，运化失司，水饮凌心射肺，发为本病。妊娠期间母体生理变化主要是脏腑、经络的阴血下注冲任，以养胎元。该病人年过四七之数，素体虚弱，心气不足，加之胎儿消耗，气虚更甚；气虚推动不利，肢体失于濡养故见疲乏，帅血不利，停而为瘀，痹阻胸中阳气，胸阳不振，发为胸痹之病。舌为心之苗，心血瘀滞故见舌质暗红；心气推动无力故脉细。西医学认为PPCM血流动力学改变：妊娠状态下，雌激素、醛固酮等血清水平升高，可引起钠水潴留，使妊娠期血容量明显升高。分娩时子宫收缩可使大量血液进入循环系统，使血容量进一步增加，且分娩过程中屏气用力，可使心排血量及肺动脉压力升高，同时产后子宫迅速回缩，腹内压迅速下降，血窦中大量血液及下腔静脉血液回流进入心脏，整体血容量于产后再次升高。妊娠末期及分娩后血容量均升高，且产后升高明显，因此产后心脏前负荷的明显升高更容易出现心力衰竭。本案中病人产后出现心力衰竭症状，结合超声心动及既往病史，PPCM诊断明确。

治疗方面，本病人外院治疗应用大量利尿剂、强心药、β受体阻滞剂及改善心肌能量代谢药物，并于ICU治疗后心功能由治疗前的Ⅳ级略有改善，但心脏大小、射血分数等超声心动指标及症状改善不明显，因而在原有治疗基础上加用中医治疗。重用黄芪、太子参、党参等益气药物为君药补益心气，以当归、丹参、赤芍、川芎等养血活血药物为臣药，佐以茯苓、白术等健脾行气药物使补而不滞，根据症状加用磁石、远志等药物安神养心，共奏益气活血之功。大量临床研究已经证实，黄芪、党参等补气药物可以通过调节心肌细胞肌浆网钙转运提高心肌收缩力，通过调节心肌能量代谢物质含量及能量物质转运方式改善心肌细胞能量代谢，最终治疗心力衰竭。

林谦教授指出，围生期心肌病是心力衰竭中一个特殊的类型，临床更常见到的高血压、心律失常、冠心病引起的各种心脏扩大及特发扩张型心肌病，或伴有心功能不全症状的病人，通过益气活血治疗均能起到明显缓解症状、改善心功能、提高生活质量的效果。心气虚证的著名中西医结合学家廖家桢教授在德国期间就曾应用大剂量补气药物成功治疗一位严重心力衰竭等待心脏移植的病人。中医治疗关键在于辨证论治，辨证准确，选方得当，效如桴鼓。