浅谈消化内镜进修医师的单人结肠镜规范化操作培训

覃蒙斌 彭鹏 李信 刘诗权 黄杰安

（广西医科大学第二附属医院消化内科 广西 南宁 530007）

1.单人结肠镜规范化培训的意义

近年来，随着国民经济的不断发展，人民生活水平不断提高，老百姓对于健康的需要也日趋增加。各种诊治技术的发展使得消化内镜在消化系统疾病的诊治过程中显得愈发重要。据最新的临床流行病学报告，我国的消化道肿瘤发病率及死亡率常年来均占据所有肿瘤发生率及死亡率的前五位[1]。因此，消化内镜的规范化培训对于早期发现消化道肿瘤具有十分重要的作用。

结肠肿瘤是世界范围内最常见的消化道肿瘤之一，结肠镜检查是目前诊断结肠肿瘤的金标准。自从上世纪70年代结肠镜检查开始在我国各大医院普及，其操作方式最初为X线引导下双人结肠镜检查，逐步发展的到双人无X线引导的结肠镜检查，90年代初由日本工藤进英教授所提倡的单人操作结肠镜检查由南方医院周殿元教授引入国内并开始普及。结肠镜操作方式的改变，不仅带来了更快更好更全面的结肠镜检查模式，同时也使在结肠镜下进行各种微创治疗变为现实。因而，向基层消化内镜医师普及单人结肠镜规范化检查方法能提高结肠肿瘤的检出率，降低结肠癌的发生，提高其生存率，具有十分重大的现实意义。

2.我国单人结肠镜操作进修医师的培训现状

由于我国单人结肠镜技术开展较晚，分布不均，普及率尚未能全面覆盖各级医院；尤其基层医院的内镜医师，由于病例缺乏和设备不足致单人结肠镜诊疗开展较少，熟练度较低；尚不能满足人民群众的就医需求。同时，我国目前在消化内镜的操作规范方面尚不够健全；对从事结肠镜检查的消化内镜医师仅有简单的指导和建议，没有统一的操作标准或指南，各地区高等级医院对于从基层来的结肠镜操作医生培训水平参差不齐[2]。就我国目前的医疗国情而言，由于条件限制，现有的结肠镜操作医师培训均是在患者身上操作作为基础的。即：在完成基础理论学习之后，进修学员由一名有经验内镜医师（单独操作例数＞10000例）指导下进行操作，通过不断的操作练习逐步掌握单人结肠镜操作方法。该培训方式的优点是能迅速让学员得到操作训练的反馈。但缺点亦明显：对于操作例数极少的进修学员而言，其操作能力的增加是通过不断尝试错误动作并被纠正而获得的，这种方式不可避免地给患者带来各种不适，而且也增加结肠镜并发症的发生[3]。因此，需要对上述结肠镜操作培训模式做出适当的调整和改进。

3.单人结肠镜规范化操作及培训方式

单人结肠镜操作的基本手法包括侧滑、右旋回拉、直线进镜最终达到短缩肠管的目的。对于进镜最为困难的乙状结肠来说，如何尽可能短缩肠管是肠镜操作成功，顺利到达回盲部的关键。成功到达回盲部后，应常规进入回肠末段观察后逐步退镜。退镜观察的规范性决定了结肠镜的检查质量。退镜时需依次观察回肠末段、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，在此过程中应全面观察，尤其是皱襞背侧及转折处，特别应注意结肠粘膜的色泽、光滑度及血供情况等，必要时应反转观察升结肠、直肠及肛门处。此外，退镜时间不宜过快，不能低于6分钟。如发现可疑病变，应记录具体部位和范围并在内镜报告中详细描述，如局部色泽改变、呈结节状/平坦/轻微隆起/凹凸不平、局部毛细血管网中断/消失/变形、黏膜质脆、易出血、肠管僵硬、蠕动差/消失等[4]。

单人结肠镜操作较上消化道内镜操作复杂，且各人的结肠镜操作手法均不尽相同，但进镜手法原则及退镜观察要点均相同，因此需要培训教师以规范的方法对进修医师培训。各内镜培训中心应根据自身师资水平和进修医师的能力制定个性化培训方法。如海军军医大学附属长海医院提出的“五步七评法”内镜培训模式，该模式简便易行，包括理论学习、教学观摩、模型练习、病例操作以及模拟考核五个阶段，进修学员必须在规定的时间内完成各个阶段的培训内容、完成阶段考核要求后方能进入下一阶段的学习，同时还增加了入学基础评估和后续跟踪评估等措施，在有限的培训时间内尽可能达到最佳的教学效果[5]。我院是广西医科大学附属医院之一，承担着基层内镜医师的培训任务。在有限的经验中，我们建立了自身的培训模式：先由培训教师进行单人结肠镜的规范化演示，并详细讲解给个肠段中的操作要点，要求学员先掌握操作手法及进镜基本原则，之后开始进行实际操作，在规定的时间内，对学员能达到的肠段进行评估（如15分钟内通过降乙交界处等），若无法达到该要求，则由培训教师接手并完成后续检查，再次过程中对学员遇到困难的肠段通过手法进行详细讲解及示范。该方法既保证了检查的效率，避免并发症的发生，还能使学员对遇到的困难即时得到讲解，使得学员的学习效率明显提高。在为期3个月的单人结肠镜学习过程中，学员均能达到80%以上的盲肠插镜率。

4.小结及展望

目前对于单人结肠镜操作的培训多种多样，不局限于常规的手把手教学，随着信息技术的迅猛发展，各种仿真模拟训练设备也为学员提供了一种安全高效的学习环境，能大幅度缩短学习曲线，为在患者身上进行操作打下了良好的基础。因此，各培训中心应根据自身实际情况制定更为科学、高效、安全的单人结肠镜操作培训模式，为普及我国单人结肠镜检查，提高早期结肠肿瘤筛查率做出各自的贡献。