白内障合并视网膜格子样变性术前行激光封闭对预防术后发生视网膜脱离的效果观察

曹奎 何春梅 邹强性 田俊琳（通讯作者）

（绵阳万江眼科医院 四川 绵阳 621000）

随着国内医疗条件的改善、防盲工作的深入开展，现在成熟期白内障越来越少，很多患者对视力的期望较高，在白内障未熟期就计划、实行了手术。但是随着人口老龄化的进展和近视、高度近视在我国的发病率逐年上升，白内障患者及需手术者也越来越多，白内障合并视网膜病变亦逐渐增多，尤其是视网膜血管疾病、黄斑疾病、视网膜脱离等，故白内障术前术后仍可以罹患其他眼病，如眼底病等，因而，白内障术前需详细进行眼部检查，尤其是眼底，确定是否有其他眼病并及时处理，以减少手术并发症及风险。

文献报道，白内障超声乳化吸除、人工晶体植入术后，发生视网膜脱离的机率为0.0%～3.6%[1]。高度近视眼患者是视网膜脱离发生的高危人群，容易出现眼底视网膜蜗牛迹样、囊样、格子样变性及裂孔等[2]。有资料表明，视网膜脱离在住院病人中近视眼病人的发病率我国约56.9%～82.6%，国外约40%～64%[3]。正常成人中的视网膜格子样变性发生率约为5%～10%，主要见于近视眼，常伴随眼球长度的延长而增加。格子样变性是视网膜出现裂孔和进展为视网膜脱离的高危因素，视网膜脱离中和格子样变性有直接关系的约占20%～40%。经SchePens统计，视网膜脱离中存在格子样变性的比率为41%，当中有21%的病例是引起视网膜脱离的主因[4]。视网膜格子样变性区内容易发生萎缩孔，格子样变性区两端和玻璃体后脱离过程中，均可以牵拉视网膜形成裂孔，都是孔源性视网膜脱离发生的因素[5]。如果能在白内障术前仔细查看眼底，并先治疗眼底病变，将有利于风险的控制，减少并发症。

我们对实施未熟期白内障手术患者，采取术前散瞳检查眼底，对于仅有周边视网膜格子样变性或合并裂孔而其他检查符合白内障手术要求的患者，白内障术前进行眼底577 nm激光治疗，观察10-20天，然后行白内障手术。现将情况报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月－2018年3月准备行白内障手术发现眼底周边视网膜格子样变性区或合并裂孔的45例患者（56眼），术前散瞳查看眼底，超广角眼底扫描仪扫描眼底，必要时行三面镜、全视网膜镜检查。发现周边视网膜格子样变性31眼，合并干性裂孔25眼，其中男23例30眼，女22例26眼，共45例56眼。年龄42～85岁，视力0.04～0.4。排除合并视网膜脱离、青光眼、黄斑疾病、视网膜血管疾病等。眼底激光机为法国光太 577 nm激光机，激光用全视网膜镜及三面镜为 V O L K公司生产。

1.2 激光治疗方法

1.2.1 用托吡卡胺眼液散大治疗眼瞳孔，直径约8 mm，表麻用药为盐酸丙美卡因眼液，用前置镜仔细查看眼底，激光聚焦于格子样变性区/裂孔周围视网膜行3～4排激光包绕。光凝后7天复查，如光斑不明显可再补激光。激光主要参数：输出功率为60～200mW，曝光时间为0.25～0.3s，光斑直径为200μm，光斑间距小于0.5光斑直径，Ⅲ级光凝斑。

1.2.2 视网膜光凝术后7天复查，光斑良好者，做白内障术前准备，预约白内障手术日期。术前3天用0.5%左氧氟沙星眼液点眼，每天8次。3例局部光凝斑不明显，再次补充激光，7天再检查。

1.2.3 白内障手术方法 白内障手术均为同一医生在表面麻醉、结膜下浸润麻醉下完成，术式都为白内障超声乳化吸出、人工晶状体植入，超乳机为美国Alcon Infinity。手术均顺利，术中无并发症。

1.2.4 术后用药 妥布霉素地塞米松眼液点术眼，每天4次1周，每天3次1周，每天2次1周，每天1次1周，共1月。托吡卡胺滴眼液点术眼，每晚1次共1周。关注视力、眼底、眼压等情况。

2.结果

白内障术后检查及复查，术后次日、1周、2周、1个月、3个月、1年复查和最终随访。复查项目包括视力、眼前节、眼压、散瞳检查眼底有无异常。结果所有患眼术后眼底情况稳定，均没出现原变性区/裂孔增大，未出现新裂孔、变性区及视网膜脱离等，光凝斑色素可见。

3.讨论

目前白内障手术技术成熟，白内障术后发生视网膜脱离的情况较少。部分是因为术前本身就存在视网膜变性区或裂孔，甚至有的已有局限性浅脱离而术前未查出及处理。白内障术中，眼压升高和降低，理论上会牵拉基底部玻璃体，对视网膜周边部造成牵引，增加视网膜脱离，尤其是已存在视网膜格子样变性或裂孔者。白内障术中晶状体后囊破裂是较为多见的并发症，会出现玻璃体外溢，牵拉视网膜，引发视网膜脱离[6，7]，故术中保持完好的后囊膜，也是减少术后视网膜脱离发生的要素。

白内障术后，由于晶状体的皮质残存机化、囊膜细胞增殖混浊、人工晶状体前后表面可能存在沉积物、瞳孔不易散大等原因，导致术后视网膜脱离寻找裂孔较为困难[8，9]。故在白内障术前处理好眼底疾病将有重要意义。

激光光凝包绕视网膜格子样变性区及裂孔是预防视网膜脱离发生的有效措施。其原理是将激光的光能转化为热能，使组织变性达到光凝固的目的，一方面封闭原有的视网膜裂孔、变性区，防止视网膜脱离的形成。另一方面也可以使视网膜黏附作用加强，有效地对抗白内障手术中产生的低眼压对视网膜造成的牵拉作用。适合视网膜光凝的激光种类较多，532nm激光封闭视网膜变性区和裂孔的效果、安全性都很好[10]。然而，577nm黄激光穿透性比绿激光强，可穿过轻度混浊的屈光介质及核硬化的晶状体，很少产生散射和折射，不易损伤神经上皮[11，12]，故我们选择577nm黄激光为合并白内障的视网膜格子样变性及裂孔患者进行光凝包绕，需注意激光参数个性化设置与调整，待康复后再行白内障手术，不仅治疗了眼底病变，又降低了白内障手术中对玻璃体视网膜的影响，理论上更加安全。

Boberg-Ans等[13]对6，521例行白内障术后出现视网膜脱离的22例患者回顾性分析得知，发生脱离多在术后1年之内，并随时间推移，风险将增加。故我们建议患者术后尽可能避免剧烈活动及外伤，至少每6月散瞳查看眼底一次。我们对56眼随访1年多未出现视网膜脱离及其他眼底病变。本样本量小、观察时间短等不足，需继续研究观察。

综上所述，577nm激光封闭视网膜格子样变性及裂孔能预防、降低白内障术后发生视网膜脱离的几率，无明显并发症，安全可靠。