冠状动脉旁路移植术后消化道出血，应如何选择氯吡格雷+质子泵抑制剂方案？

冠心病或心肌梗死的患者，最有效的治疗办法是血运重建，包括冠状动脉支架置入和冠状动脉旁路移植。不管选择何种治疗开通血管，术后都应服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。而氯吡格雷等抗血小板药物易诱发消化道出血，一旦发生，则需加服质子泵抑制剂(PPI)。据文献报道，氯吡格雷联用PPI后会增加某些心血管负性事件发生率，有可能增加患者死亡和再住院风险。原因如下：氯吡格雷作为一种前体药物，在体内须经过肝细胞P450酶特别是CYP2C19和CYP3A4参与代谢转化成含硫醇的活性成分，与血小板P2Y12受体不可逆结合，抑制ADP介导的血小板活化和聚集。临床常用的PPI多数也是经过肝脏的细胞色素P450(主要为CYP2C19和CYP3A4)代谢。因此，氯吡格雷和PPI两种药物具有相互竞争的药理基础，亲和力弱的药物代谢必然受到抑制。

代谢途径的差异使不同PPI对氯吡格雷的抑制作用不同。硫酸氢氯吡格雷片(波立维)药品说明书中指出：“奥美拉唑80 mg/d，与氯吡格雷同服或间隔12 h服用，均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%(负荷剂量)和40%(维持剂量)，这种血药浓度下降可导致血小板聚集抑制率分别降低39%(负荷剂量)和21%(维持剂量)”；埃索美拉唑为奥美拉唑的左旋体，与氯吡格雷可能会产生类似的相互作用，说明书中明确指出：“不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用”。雷贝拉唑的主要代谢途径是经非酶降解，对CYP2C19的影响很小，理论上雷贝拉唑最佳，但其代谢产物雷贝拉唑硫醚对CYP2C19具有较强的抑制作用，这可能会引起具有临床意义的药物相互竞争，也应避免联合使用。而泮托拉唑具有独特的硫酸化Ⅱ相代谢旁路，当Ⅰ相代谢被占据时，它可以通过Ⅱ相旁路代谢，因而不易发生药物间相互作用，可以与氯吡格雷联合给药。

FDA建议临床医师，避免联合使用氯吡格雷与奥美拉唑及埃索美拉唑。抗血小板药物暨抑酸药物合理应用中国专家研讨会对抗血小板药物与抑酸药物的使用达成以下共识：严格掌握抗血小板治疗适应证，识别高危患者，“按需”使用PPI。对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，一方面要全面评估患者使用PPI的必要性，评估消化道出血风险，区分高危和非高危患者；另一方面是在需要联用时尽可能选择对CYP2C19竞争性抑制作用小的PPI，建议首选泮托拉唑。