中央轴空病1例报告

宋金涛

阜阳市人民医院儿科，阜阳 236000

1 病例资料

1.1 发病情况 患儿男性，4个月21 d，因“咳嗽15 d余，发热、气促2 h”于2018年6月13日首次入院。患儿入院前15 d出现咳嗽，呈阵发性连声咳，以夜间明显，无明显喘息，有痰，伴有气促，无呕吐、腹泻。2018年3月在济南市某院静脉给予甲强龙、美罗培南、替加环素，以及口服左旋甲状腺素片、维生素A、维生素D、脾氨肽等治疗后，好转出院。但出院后不能停吸氧，且出现发热，体温最高38.2℃，哭闹后青紫，无抽搐、寒战、皮疹、皮肤出血点等。病程中，患儿精神较差，食纳欠佳。

患儿系孕36周于阜阳市某院经剖宫产娩出，出生后青紫，肌张力低，考虑“新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿羊水吸入性肺炎、先天性膈膨升、代谢性酸中毒、新生儿窒息、心肌损害、早产儿、新生儿败血症”，住院13 d治疗效果不佳，不能停氧；转上级医院住院治疗40 d，仍不能停氧，且维持机械通气治疗，于2018年3月8日机械通气下再次转至济南市某院，确诊为“重症肺炎、气道发育异常、支气管肺发育不良、脑发育不良、卵圆孔未闭、先天性膈膨升(左侧)、隐睾(双侧)”，反复住院约90 d，但一直不能停氧，出院后因再次发热来我院。

1.2 体格检查 体温：37.4℃，脉搏：164次/min，呼吸：58次/min，血压：80/56 mmHg，体质量：4.9 kg。患儿神志清楚，精神差；呼吸急促(吸氧下)，鼻翼扇动，双肺呼吸音低、粗，闻及喘鸣音；心音有力，律齐，心率164 次/min，未闻及明显杂音；肝脾不大；四肢肌力、肌张力低，腱反射减弱，病理征阴性，全身感觉对称存在；双侧隐睾。

1.3 辅助检查 2018年6月13日患儿胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影，心影向右侧移位，气管、纵隔向右侧移位，左侧膈肌抬高。肝功能提示轻丙氨酸氨基转移酶度升高；血常规示白细胞计数升高、C反应蛋白升高；心肌酶谱、肾功能、凝血功能、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群未见异常。2018年6月16日进行基因测序。2018年7月16日报告显示患儿RYR1基因发生杂合突变，分别为外显子89(c.12242C>T)和外显子76发生(c.11134A>G)。2018年7月12其父亲、母亲基因测序结果提示，母亲有相同的杂合突变，但没有明显临床症状，父亲未发生RYR1基因杂合突变。2018年7月18日肌电图提示，周围神经源损害。肌肉活检：苏木精-伊红(H-E)染色示肌纤维中央有圆形深红色区；还原型辅酶Ⅰ四唑氮还原酶(NADH-TR)染色示肌纤维中央有圆形无着色的轴空区(以Ⅰ型纤维为主)；该区过碘酸雪夫(PAS)染色不着色，改良Gomori Trichrome染色(MGT)染色呈紫色。电镜观察肌肉组织示：轴空区肌节结构消失，横纹紊乱，Z线呈旱蛇行状，肌原纤维间未见线粒体、肌管、糖原和脂滴结构。

1.4 诊断及随访 患儿出生时即有青紫，呼吸功能不全，且不能离氧，反复感染导致肺炎，伴有气道发育异常、支气管肺发育不良、脑发育不良、卵圆孔未闭、膈膨升、隐睾。2018年6月13日入院时查体示患儿全身肌肉张力减退，且随着年龄的增长，其运动能力发育迟滞，随访至10个月龄时仍不能坐。血常规示白细胞计数升高、C反应蛋白升高，心肌酶谱、肾功能、凝血功能、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群未见异常。肌电图显示周围神经源性损害。

第1次在我院经抗感染治疗后，病情稍有好转，于2018年6月22日家长要求出院，带氧院外继续治疗。2018年7月13日因“咳嗽1 d，发热3 h”第2次入院，结合患儿临床表现、肌肉活检及基因测序结果，诊断为“重症肺炎、中央轴空病(central core disease，CCD)等”。2018年9月19日因“咳嗽2 d，发热4 h”第3次入院，诊断为“支气管肺炎、CCD等”。

2 讨 论

CCD由Shy和Magee在1956年首先报道，1958年由Greenfild正式命名[1-3]。CCD是一种罕见的先天性肌病，为常染色体显性遗传性，临床表现主要为进展缓慢或无进展的四肢近端无力、肌萎缩，婴儿期和儿童期运动发育迟滞。本病发病率低，活产婴儿中仅为1/100 000[4]，目前国内鲜有报道。由于肌肉无力，CCD患者常伴有先天性髋关节脱位、脊柱后侧突、关节挛缩以及弓形足等畸形，部分患者伴有颜面肌无力。93%的CCD由RYR1基因变异所致[5]，以常染色体显性或隐性方式遗传。该病表型多样化，相同位点的相同突变也可能导致不同的表型[6]。

根据病情的严重程度，将其分为轻微型、经典型和严重型。轻微型CCD患者无明显临床症状，可以独立行走和跑动，仅在肌肉病理检查时发现Ⅰ型肌纤维出现轴空现象；严重型胎儿期可出现胎动弱，甚至死亡，出生后吮吸能力差，终生不能独立行走，可出现呼吸功能不全[7-10]。经典型CCD患者活检肌肉中可见肌纤维大小不均、间距比较宽，呈圆形化；在H-E或MGT染色中，肌纤维中心结构异常不明显；在磷酸化酶及氧化酶[NADH、琥珀酸脱氢酶(SDH)及细胞色素C氧化酶(COX)]染色中，Ⅰ型肌纤维的中央位置可出现单个周边境界清晰的水果芯样轴空结构；Ⅰ型肌纤维占绝对优势，Ⅱ型纤维极少或缺乏，无肌纤维坏死或增生，无炎症细胞浸润；轴空在纵轴切面上贯穿于肌纤维全长；电镜下，经典型可见轴空结构横纹紊乱，Z线旱蛇行状或水纹状[11]。

肌肉活检仍是CCD的确诊依据。肌肉MRI显示CCD患者的肌肉选择性地受损害[12]。肌肉MRI检查对CCD的诊断也有一定帮助，且可将其与杆状体疾病等鉴别[13-14]。随着分子遗传学技术的发展，基因测序为其临床诊断提供了有力帮助[6,15-17]。RYR1基因的致变基因还可引起恶性高热和微空肌病伴眼外肌麻痹，前者以常染色体显性方式遗传，后者以常染色体隐性方式遗传。微空病伴眼外肌麻痹患者的表征有：眼外肌麻痹、眼肌麻痹、水肿、眼球运动延迟；神经反射消失；脊柱侧弯；广泛肌无力、中轴肌无力、肌纤维直径变异性增大，肌营养不良；频繁呼吸道感染，呼吸功能不全，肺发育不良等；新生儿可出现肌张力减退；胎儿可出现水肿、肺发育不良。应注意将CCD与微空肌病伴眼外肌麻痹相鉴别。