气道管理方案在肺结核并发呼吸衰竭患者中的实施效果评价

王秀军 商雪辉 付雅峰 吴恩东

呼吸衰竭是肺结核的严重并发症，在结核病中并不常见。相关研究表明，活动性肺结核引起的急性呼吸衰竭的发生率在1.5%～5.0%，发展为急性呼吸衰竭的患者50%需要机械通气治疗，但其住院死亡率可高达95.1%[1-4]。由于肺结核所致呼吸衰竭既引起肺组织的实质性破坏，又引起气道解剖结构的变化，进而导致气道引流不畅，因此做好患者的呼吸道护理尤为重要，严格、细致、有效的气道管理措施是保证呼吸机机械通气效果，降低呼吸道感染的重要措施[5]。近年来，首都医科大学附属北京胸科医院重症医学科对我院收治患者的气道护理措施逐步完善，已经形成较为完善的气道管理方案。笔者对2017年1月至2018年6月我院重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)收治的56例危重肺结核并发呼吸衰竭患者行机械通气后应用气道管理方案进行护理，对护理效果及体会进行总结和分析。

资料和方法

一、研究对象

1. 研究对象的选择：收集2017年1月至2018年6月首都医科大学附属北京胸科医院重症医学科收治的肺结核并发呼吸衰竭行机械通气治疗的56例患者。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)肺部病变范围≥3个肺野，肺组织破坏严重，因并发不同程度的肺部感染而诱发呼吸衰竭；(3)进行机械通气治疗，并给予气道管理方案进行护理；(4)经患者家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)中途转院者；(2)HIV阳性患者。

2. 研究对象基本情况：56例患者中，男性占75.0%(42/56)，女性占25.0%(14/56)，年龄22～82岁，平均(42.5±1.8)岁。慢性空洞性肺结核15例，浸润性肺结核11例，血行播散性肺结核18例，结核性毁损肺12例；并发重度营养不良48例，并发糖尿病25例。

二、机械通气参数

使用PB 840型呼吸机(美国 Nellcor Puritan Bennett公司)完成患者机械通气治疗，通气方式根据血气分析和临床表现分别采用同步间歇指令通气模式、适应性支持通气模式、压力支持通气模式。全部患者均采用肺保护性通气策略；潮气量在6～8 ml/kg，呼气末正压5～9 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之间调节，通气频率10～16次/min，吸氧浓度30%～100%，吸呼比1∶1.5～1∶2.0。

三、护理方法

(一)基础护理

患者入ICU后责任护士给予全面评估，收集患者信息，进行动态评估。患者入住ICU期间，确保患者皮肤完整无压疮，无意外坠床等事件发生。

(二)心理护理

经口鼻或气管切开建立人工气道的患者不能发音交流，病情危重，心理负担较大，因此护理人员要采取非语言的交流沟通方式，掌握患者的目光、表情及动作等非语言信息。要充分运用微笑、点头和关爱的眼神，消除患者恐惧和焦虑心理，赢得患者信任，使患者处于较好的心理状态。

(三)气道管理方案

1. 消毒隔离。严格执行行业标准《重症监护病房医院感染预防与控制规范》[6]及《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》[7]，预防交叉感染。(1)环境控制。本组患者全部为结核分枝杆菌排菌“+”～“++++”的患者，传染性极强，需特别注意对空气环境的调节。将排菌强阳性患者安置在密闭性良好，并具备良好通风条件的单间，空气消毒柜24 h 持续开放，每日定时开窗通风，排风机间断开放，开放时，关闭好门窗，保持室内空气新鲜。(2)严格执行手卫生及无菌操作，正确的手部卫生是杜绝交叉感染、预防呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)发生的基本且有效的措施[8]。每张床尾配置手消毒装置。要求医务人员在进入病区接触患者的“三前两后”(接触患者前、进行无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后)均要严格洗手或使用手消毒液，戴N95口罩，避免交叉感染的发生。

2. 口腔护理。加强口腔护理是预防VAP的重要措施[9]。人工气道患者口腔内细菌繁殖迅速，加之气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等，可造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生率，机械通气患者的口腔卫生评估和护理十分重要。做口腔护理时，应以保持清洁为原则，动作轻柔避免机械性黏膜损伤。在保证气囊充气的情况下每天给予2～3次口腔冲洗及擦洗以减少细菌数，并及时吸引口腔分泌物，注意清除囊上滞留物，操作时妥善固定气管插管，防止脱出。

3. 妥善固定插管、防止移位。气管插管的尖端应位于气管隆突3～5 cm处，可经X线或纤维支气管镜证实位置。经口插管的导管尖端距门齿(22±2) cm，经鼻插管的导管尖端距鼻孔(27±2) cm。导管插入气道固定后，检查并记录导管内置深度，交班时当面测量交接。每班检查置入深度并记录，采用寸带、胶布双重固定，防止非计划性拔管；固定松紧以能纳一指为宜。

4. 声门下分泌物引流。患者在气管插管时，严重污染的分泌物常积聚在声门下与气管导管套囊之间的间隙内，积液被误吸即进入下呼吸道，是VAP的病原菌重要来源。本研究参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[10]，对人工气道患者进行声门下分泌物的引流。

5. 按需吸痰及密闭式吸痰技术彻底清除气道内的分泌物。对于肺结核患者，《结核病重症加强治疗病房建设与管理专家共识(2018)》[11]建议使用密闭式吸痰管及密闭吸引系统进行气道护理，以尽量减少含结核分枝杆菌的微粒滴向病房空气中播散，同时密闭式吸痰与人工气道、机械通气相连，形成一个密闭的系统，不中止呼吸机送气，气道压力不受影响，血氧饱和度及血流动力学保持相对的稳定，可有效预防低氧血症，保持血流动力学的稳定。吸痰手法要轻柔、准确，尽量减少刺激并达到有效吸引。结核病患者痰量较多，有时很难一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行，以防吸痰后低氧血症的出现。应分别及时吸净口鼻腔及由口腔流入呼吸道内的分泌物，防止加重肺部感染。但肺结核并发咯血时，应在咯血停止12 h内尽量避免吸痰过频，以免血压波动诱发咯血。

6. 气囊管理。使用专用的气囊测压表进行测压，气囊压力参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[10]推荐的最合适的气囊压力(25～30 cm H2O)，每4～6 h对气囊压力进行一次监测。目的是清除停留在气囊上的呼吸道分泌物。

7. 气道湿化。气管插管或气管切开患者失去了上呼吸道的加温、湿化作用，呼吸机上常规配置加热湿化器，是机械通气中最常用的加温湿化方式，定时向呼吸机加热加湿器内加灭菌注射用水，注意提示刻度线，防止过少或过量，一般吸入气体的温度在32～36 ℃，相对湿度100%。应仔细观察患者痰液情况，并根据患者痰液黏稠度调节加温加湿器，因为痰液的黏稠程度和引流是否通畅是衡量湿化是否适合的可靠指标，如果痰液稀薄无痂、能顺利吸出则提示湿化满意；患者出现频繁咳嗽，分泌物稀薄、量多，则提示湿化过度。

8. 呼吸机管路的管理。使用一次性呼吸机管路，同时建议在呼吸机的呼气管路上安装孔径<0.3 μm且能够阻止≥95%细菌通过的细菌滤器[10]，呼吸机管路7 d更换1次，出现血液、痰液污染时应及时更换。连接呼吸机管道的冷凝水要定期引流，尤其在给患者变换体位时勿使冷凝水倒流，以免引起患者误吸而发生感染。

9. 体位管理。加强体位管理，为预防VAP，根据患者的实际情况将床头抬高30°～45°，有利于减少胃食管反流，利于降低VAP的发生率，同时提高患者的舒适度。

10. 呼吸观察。严密细致地观察呼吸幅度、频率与呼吸机状况有助于判断通气情况。使用呼吸机后如通气恰当，患者会安静自主呼吸，与呼吸机同步；如患者出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多因通气不足，或警惕肺内是否发生严重并发症，在临床护理过程中遇到异常问题应及时与医生联系，共同找出原因并进行调整。

四、统计学处理

结 果

一、患者机械通气情况

56例患者均行机械通气。机械通气时间3～58 d，平均(18.6±8.2) d。56例患者均建立人工气道，人工气道建立方式为经口气管插管37例，气管切开19例。

二、患者并发症发生情况

56例患者均未发生意外坠床。发生VAP 4例(7.1%)；共有7例(12.5%)患者发生与气管插管相关的不良事件，其中出现气管插管移位6例(10.7%)，均得到及时妥善处理；气管插管拔出时出现呼吸困难、烦躁、心悸、血氧饱和度降低1例(1.8%)，因患者患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，听诊单侧肺呼吸音减弱，即刻通知医生并同时通知放射科给予X线摄片，提示出现大量积气及纵隔向健侧移位，确诊为自发性气胸，行胸腔闭式引流术后患者症状缓解；未出现呼吸道黏膜干燥和气道堵塞的患者。

三、患者预后情况

32例患者好转后脱机拔管转出ICU，抢救成功率为57.1%；死亡24例，死亡率为42.9%。

讨 论

VAP是机械通气患者最为常见的一种并发症，也是其致死的主要原因之一，其在ICU的发生率为9%～40%不等[10]。诱发患者出现VAP的因素较多，包括治疗手段、患者抵抗力、营养情况等。而消化道返流液误吸和口咽部定植菌是VAP发生的重要机制和途径之一。VAP与糖尿病、冠心病等许多疾病一样，预防的意义大于治疗，因此采取适当的护理措施极其重要。本研究在预防VAP时使用了一些非抗生素治疗方法的综合护理策略，除常规的基础护理及心理护理外，采取细致严谨的气道管理方案，包括良好的感染控制措施、手部清洁、体位管理、声门下分泌物引流、气囊管理及呼吸机管路等措施，VAP的发生率仅为7.1%。

ICU中较容易发生与气管插管相关的不良事件，主要原因是因为患者配合不佳、躁动及操作过程中过度牵拉、镇静或约束不到位导致。本研究中共有12.5%的患者发生与气管插管相关的不良事件，其中有1例患者因气管拔出出现呼吸困难、烦躁、心悸、血氧饱和度降低，确诊为自发性气胸，行胸腔闭式引流术后患者症状缓解；7例患者均未因为操作不当或过度牵拉导致不可逆的相关不良事件。在正常情况下，鼻、咽腔及呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，但当建立人工气道后，就只能从呼吸道本身吸收水分，容易导致呼吸道黏膜干燥。Pépin等[12]研究表明，如果未进行气道湿化，呼吸道黏膜干燥患者可高达66%，由于本研究在实施过程中及时进行气道湿化，未出现呼吸道黏膜干燥患者。此外，由于及时有效的气管内吸痰，患者住院期间均未发生气道堵塞，在严格的护理下取得较为满意的效果。

呼吸衰竭是肺结核患者重要的死亡原因之一[13]。Lee等[14]指出，在ICU进行机械通气的肺结核并发急性呼吸衰竭的患者中，住院死亡率达65.9%。Lin等[15]研究结果发现，ICU死亡率为67.8%。来自韩国的研究发现并发呼吸衰竭的结核病患者住院死亡率达到95.1%[4]。高死亡率可能与以下原因有关：(1)由于结核分枝杆菌长期慢性浸润性生长导致肺组织不可逆破坏，以致肺功能部分丧失或完全丧失，最终造成呼吸衰竭；(2)肺结核并发呼吸衰竭患者容易并发严重肺部感染，引发全身炎性反应综合征，最终导致多器官序贯性损伤而死亡；(3)肺结核并发呼吸衰竭患者行机械通气治疗，如气道管理不到位，容易发生呼吸机相关性肺损伤及VAP，加重肺组织不可逆的破坏；(4)院内交叉感染的发生导致患者病情反复。针对以上原因，本研究除了积极配合医生治疗外，采用综合气道管理方案，通过密切监测患者病情变化及进展，患者死亡率为42.9%，低于上述研究结果。

本研究存在一定的局限性。首先，对所有患者均采用气道管理方案，由于考虑到伦理问题，并未设平行对照组；其次，在一家医院开展研究，样本量较小。尽管如此，本研究收治的56例患者除了药物治疗以外，采取的系统护理尤其是完善有效的气道管理方案，对降低患者VAP发生率、不良事件和死亡率等有一定的帮助，此外对已经发生的并发症能够及时发现、及时处理，避免病情的进一步恶化，确保成功脱机，提高治愈率，降低死亡率，可为临床工作的护理人员提供相关参考依据。临床上有待收集更多患者，进一步行多中心大样本的前瞻性对照研究，运用循证护理的科学理念，将科研与临床经验和患者需求有机结合，持续改进护理措施并完善护理策略，用最新、最可靠的科学依据服务于患者，提高患者生存质量，为改善肺结核并发呼吸衰竭患者预后及提高其生存率起到促进作用。