良性巨大甲状腺肿手术切除技巧及注意事项

卢秀波,张明辉,刘 征,贾 勐

(郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南 郑州 450052)

巨大甲状腺肿是指甲状腺肿大Ⅲ度以上或质量100 g以上，甲状腺最大直径>8 cm者[1]。巨大甲状腺肿常压迫气管和喉返神经，且合并其他基础慢性疾病，手术风险较高。手术是治疗巨大甲状腺肿的基本手段。本文收集郑州大学第一附属医院甲状腺外科2017年6月至2018年5月收治的肿块直径>8 cm的30例良性巨大甲状腺肿患者的手术资料，并总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集郑州大学第一附属医院甲状腺外科2017年6月至2018年5月期间收治的肿块直径>8 cm的30例良性巨大甲状腺肿患者，其中男10例，女20例；年龄21～74岁，中位年龄51岁；病程4个月～50 a，中位病程13 a。术前1例原发性甲状腺功能亢进者，13例抗甲状腺过氧化物酶抗体及抗甲状腺球蛋白抗体高出正常值，术前患者CT均提示气管不同程度狭窄受压移位，气管狭窄最明显者仅0.4 cm，彩超均提示甲状腺巨大结节，结节直径为8～16 cm，中位直径11 cm，12例自诉呼吸受限，术前喉镜检查1例提示声带闭合欠佳，术前均行麻醉科会诊。

1.2 研究方法回顾性分析郑州大学第一附属医院甲状腺外科2017年6月至2018年5月期间收治的肿块直径>8 cm的30例良性巨大甲状腺肿患者的临床资料，包括病理类型、手术方式、术中情况、术后情况、治疗效果等。

1.3 手术方法1例原发甲亢患者术前给予我科甲亢术前安全准备，30例手术均采用气管插管全身麻醉，姿势仰卧位。切口于胸骨上缘1横指处，游离颈阔肌上至甲状软骨下缘，下至胸骨切迹。找到并切开颈白线，游离带状肌群，暴露甲状腺瘤体。原则上先行肿物较小的一侧切除使对侧操作方便。巨大甲状腺肿瘤体下极一般较深，可先分离甲状腺上极，然后切断峡部，再将腺体向上牵拉，以便暴露分离下极。分离甲状腺时紧贴腺体背膜分离，术中采用喉返神经监测仪实时监测。切除瘤体后，检查气管压迫部位有无软化，若有行气管悬吊。术毕常规放置引流装置引流。

2 结果

30例良性巨大甲状腺肿患者中，双侧甲状腺全切19例，单侧甲状腺切除6例，单侧甲状腺切除+对侧甲状腺次全切5例。术后常规病理提示：桥本氏甲状腺炎结节13例，结节性甲状腺肿11例，腺瘤型结节6例。手术时间为90～180 min，中位手术时间120 min；术中出血量50～280 mL，中位术中出血量160 mL；术中喉返神经检测信号均良好；术中先处理甲状腺上极者18例、下极者12例；术中见明显甲状旁腺2、3、4枚者分别为11、13、6例；1例旁腺误切，发现即移植；术后出血行二次手术止血1例；术后短暂甲状旁腺功能减退4例，出现手足口周等麻木，给予短期补钙后均恢复正常；术后出现暂时性声音嘶哑2例，给予甲钴胺等营养治疗2～4周后均缓解；出现暂时性饮水呛咳1例，2个月后随访恢复正常。28例术后麻醉苏醒，拔管并观察安全后返回普通病房，2例因术前呼吸困难严重转至重症监护室安全过渡。所有患者负压引流装置3～4 d后拔除，每例引流量80～210 mL，中位引流量150 mL。所有患者手术至今随访无复发或死亡发生。

3 讨论

巨大良性甲状腺肿手术多具有以下特点：1)良性肿物生长缓慢，患者年龄大，病程长，多合并多种基础慢性疾病；2)患者气管多受压狭窄并移位造成术中插管困难[2]；3)巨大腺体血管丰富，易出血；4)喉返神经及甲状旁腺受压移位，不在正常解剖位置；5)巨大结节上极可达舌骨或下颌水平，下极可深入胸骨后，增加解剖难度。目前手术是治疗巨大甲状腺肿的基本手段。

3.1 切口选择切口选择应以暴露瘤体为原则，同时遵守美容原则。切口于胸骨上缘1横指处，游离颈阔肌上至甲状软骨下缘，下至胸骨切迹。找到并切开颈白线，游离带状肌群，暴露甲状腺瘤体。根据腺体外侧是否可充分暴露决定是否离断胸锁乳突肌。

3.2 巨大甲状腺肿上、下极及其血管的处理原则采取先易后难方法，先游离易暴露端。巨大甲状腺肿上极常达舌骨或下颌水平，造成术野暴露困难。此时可先游离甲状腺下旁腺后在分离下极，游离出甲状腺下动脉，并沿此水平利用超声刀切入，双重结扎下动脉，并沿气管表面分离腺体。分离下极后使上极活动度增加，术者可牵拉一部分腺体使上极暴露更明显，如果一次不能离断上极，可采用一部分腺体先切除，在慢慢靠近直至离断上极。

巨大甲状腺肿下极常达胸骨后，触摸如为囊性可穿刺抽取，胸骨后甲状腺肿90%可不需开胸，而只需颈部切口处理[3]。原则上先离断上极，然后离断峡部及部分Berry韧带，增加术野及腺体活动度，找到并结扎中静脉，细致保留甲状腺上旁腺，超声刀沿气管切入时，可保留腺叶少许腺体，喉返神经入喉处充分保护神经。游离甲状腺上中部后，其下极就得到充分暴露，此时可采用手指拖出或缝扎下极悬吊的方法对离断下极进行操作。巨大甲状腺肿血供丰富，尤其是上、下极血管解剖存在变异，因此，游离出上、下极血管后，由其血管深方先结扎，再使用止血钳钳夹上、下方，离断血管后断端再结扎，甲状腺上、下动脉结扎时至少打2个方结，超声刀目前在手术中的使用极大减少了术中出血量，同时缩短了手术时间[4]。

3.3 颈内静脉的保护颈部大血管往往被腺体挤压移位，术中最易损伤颈内静脉。可沿用甲状腺拉钩拉开胸锁乳突肌，沿其前缘进入筋膜层，采用边钝性分离用触摸的方法定位颈总动脉来据此明确颈内静脉走行，小心向外侧拉开颈内静脉，避免切除腺体使损伤。

3.4 喉返神经的保护喉返神经损伤是甲状腺手术严重并发症之一，国外文献报道甲状腺手术中喉返神经损伤率为0.5%～5%，国内报道为1.6%～11.9%[5-6]。

甲状腺腺体未移出甲状腺窝之前，难以通过解剖显露并保护喉返神经。目前紧贴腺体操作的被膜解剖技术能减少甲状腺手术中的喉返神经损伤[7]。本组30例患者术中喉返神经检查信号均良好，术后随访亦未发现明显声嘶者，充分说明了被膜解剖技术可显著提高巨大甲状腺肿手术中喉返神经保护效果，此外术中喉返神经监测可降低喉返神经损伤风险[8]。

3.5 喉上神经的保护腺体上极位置越高，喉上神经损伤可能性越大。较安全的方法是，离断甲状腺上血管附着腺体的内侧支，由腺体真被膜平面以下游离血管，直到上极顶端，这样可将血管及其喉上神经一并游离开，极大降低喉上神经损伤风险。本组30例手术均采取此方法，术后仅1例出现暂时性饮水呛咳。

3.6 甲状旁腺的保护由于术中损伤甲状旁腺引起的甲状旁腺功能减退也是甲状腺手术严重的并发症之一，且此并发症发生率为12%[9]。巨大甲状腺肿物的压迫导致甲状旁腺附着点移位，以及术中出血影响术野，难以判断甲状旁腺位置，手术更易损伤甲状旁腺。为减少甲状旁腺损伤，本组患者均采用紧贴腺体分离的被膜解剖技术，保证甲状腺背部完整性，方便找出甲状旁腺，保留甲状旁腺腺体的同时尽量保留甲状旁腺周围血管蒂，操作时动作轻柔以免损伤甲状旁腺血供[10]。腺体切除后检查其背侧面，判断有无误切，如有，应及时将其移植于周围肌肉内。研究[11]显示，紧贴腺体分离的被膜解剖技术可以明显降低甲状旁腺损伤的发生风险。

3.7 术后气管软化塌陷处理巨大甲状腺肿患者术后气管软化发生率高，由于巨大甲状腺占位的长期压迫，使气管正常解剖位置发生变化，手术解除占位后，易造成气管支撑点消失而出现塌陷，故术后常规检查气管受压部位状态，若有软化塌陷则行气管悬吊，拔除气管一定要在患者充分清醒后进行。如若气管狭窄部位较深甚至位于胸廓内时可延迟拔管。

综上所述，巨大甲状腺肿虽然手术难度较大，但目前手术依然为此病治疗的主要手段，充分的术前检查评估，采取合理的手术方式、妥善处理甲状腺上下极、注意保护喉返神经及甲状旁腺、避免损伤颈部大血管、仔细分离结扎甲状腺血管、预防气管塌陷，可成功切除良性巨大甲状腺肿并减少并发症的发生。