我国医患关系再思考——以小农经济与市场经济的转变为视角

文/李 茜

学者对医患关系问题的研究大抵趋向于对于具体医疗制度以及医患纠纷等具体问题的研究，鲜有研究者另辟蹊径以社会发展为视角对相关问题进行纵深分析。换角度思考医患关系有助于把握住我国医患纠纷的本质，有助于化解医患矛盾。

医患关系的概念

医患关系，又称“医患法律关系”，是现代社会独有的建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。作为学界的通说，其中“医”是指医疗机构及医务人员；“患”则是指接受医疗服务的病员，通常也包括其家属，如配偶、子女、父母等相关利害关系人。医患关系受医疗活动影响，并伴随着医疗活动的进行而变化。“医疗活动”指的是与患者病情有关的诊断、治疗、护理等一系列医方行为，医疗活动是医患关系中不可避免的问题。

医患关系作为一个法律用语，一般有广义与狭义两种理解。狭义的“医患关系”仅指医生与患者之间因疾病的诊疗而形成的关系，这种理解将“从事医疗护理、后勤服务等人员及医疗机构”排斥在医患法律关系的主体之外，狭义的医患关系属于一种个体关系。而广义的“医患关系”则是指以医护人员和医疗机构为主的群体一方（简称医方）与以患者及其家属等为中心的群体另一方（简称患方），基于医务人员为患者提供疾病诊疗、预防、康复和保健服务而形成的法律关系，这是一种群体关系1。本文中所指的医患关系为广义的“医患关系”。

医患纠纷的主要类型有以下几种：医疗意外、医疗并发症、无过错输血感染、医疗破坏事件、侵犯患者隐私、非法行医、期望冲突、观念冲突、情感冲突等。

我国医患关系的问题起源

虽说医患关系这一概念是现代社会才有的一种法律关系，但这种法律关系起源于医患之间最初的社会关系。小农经济时代的医患关系并没有市场经济下的医院关系般紧张，原因为何？

小农经济模式与市场经济模式的对比

小农经济时代，富有河流水源、亚热带气候以及平原地理的优势有利于农业的发展。人们从原始社会向国家过渡时，由于小农经济社会并没有割断血缘的纽带，从而把“血缘关系”带入国家政治生活，以至于我国古代社会地位的继承任人唯亲，我国的政治结构也就有了浓厚的血缘的烙印2。现代社会也一样，经济模式改变就会有相应的政治体制与之相适应。中国小农经济时代，信息交流和交通各方面都不够发达，人与人之间交流大都依赖面对面地交谈，人们的交流圈子也局限在了以家庭为中心向四周散射的范围，这种交流模式使得邻里之间非常熟悉。在这样一个社会下，人与人交往遵循着最原始，也最为淳朴的社会方式。小农经济时代，邻里关系可媲美现代社会的手足关系。另外，从患者角度考虑，医患之间较现代社会会给予更多的人文关怀。交通限制让人民不得不优先选择离住址较近的医馆，由于医馆离自己家较近，因此医馆的医生与患者在现实社会中有较频繁的交集。总之，小农经济时期狭小的社交圈子使人们更加害怕舆论的压力，人们也更会注意自己的行为给他人乃至社会造成的影响，这种简单的社会相处模式使小农经济模式中人与人之间的关系趋于“简单化”。

相对于小农经济时代，现代社会发展迅速，城市生活越来越快节奏，但人与人之间的隔阂却越来越深。钢筋水泥的构造使现代社会建筑愈发坚固，但钢筋水泥的构造也封锁了人们交流的大门。经济的发展使得人与人之间越来越“陌生化”。陌生社会中存在的各种现象也让人们彼此习惯了这种陌生，更可怕的是人们开始认为“陌生”是社会发展的常态。这种无意识的“陌生感”会导致信任感的缺失，甚至这种陌生化的发展模式会引发一系列的心理问题，成为社会不稳定因素。由于人与人之间感情淡漠，人们对于陌生人不再畏惧自己的某些不光彩行为是否逾越了道德底线，甚至可能发展为置自身利益于集体和道德之上。由此，造成现代社会中，公民的社会责任感越来越薄弱，自身的道德追求也被追逐利益所替代。现代社会的人越来越缺乏社会责任感，丢失了最基本的“公民心”。

我国实行市场经济后，人们的商品意识和竞争意识不断增强，在经济利益的驱动下，社会发展趋于畸形。商人们在利益面前往往难以理性，毕竟道德和休眠的法律对于他们的约束力是很有限的。商贩在追逐最大化利益时不惜违反法律法规是市场经济弊端的一个反映，我们的社会越来越进步，而诚信意识却一直在淡化。小农经济自给自足的独立性，使人们生产主要是为了满足其家庭的消费需要，而不是为了追求最大利润，其运行机制以劳动的供给和消费的满足为决定因素，一旦两者达到均衡，此时的小农家庭的消费需求已基本得到满足，那么人们就不会去进行剩余的劳动投入3。由于生产是供给自己使用，产品的质量也就有了更好的保障。而中国医疗机构因定位不准，加之受市场逐利化大环境的影响，他们开始被利益吞噬，把病人看作维持医院运行的工具，而不是一个病体和心灵都需要备受呵护的人。亚健康状态下的人们生活在由于过度开发而深受污染的环境下，体质愈发虚弱。化学成分复杂的环境又衍生出了各种病源体，于是病源体和虚弱的人们一拍即合，最终出现了医院中患者爆满的现象。医生无论是出于想获取更高的提成，或迫于医院压力，必须超负荷的完成诊断人数，于是医生们慢慢的不考虑诊疗的质量。医院已日渐脱离最初以救助伤患为己任的轨道。

市场经济是把双刃剑，虽说它是社会发展的必然，我们可以做的就是让矛盾的双方向人类有利的一面发展，化解矛盾达到为我所用，造福人类的目的。社会的发展总是由无序到有序再到逐渐趋于平衡的阶段，只要我们深刻把握市场经济发展的规律及特点，我们可以尽力规避某些社会矛盾使社会发展更加平和。

国外医患关系的论述展开

中国和西方的古代哲人都有“大同社会”和“理想国”的构想。他们认为社会是动态的，无时无刻都在变化着，社会体系下的每一个部分都会有冲突与不和谐因素。这种冲突与不和谐因素也是社会变迁的来源。

同我国相比，西方发达国家的医患关系相对和谐。而西方发达国家经历了二百多年的经济磨合，形成了与市场经济相适应的医患关系。他们已将疾病视为一个社会角色，而不只是一种生物性的存在或是生理经验4。这是由于西方发达国家赶上时代发展的大潮流，经过两次工业革命和各方面制度改革的洗礼以及长期的经济磨合，使得它各方面都发展得较为成熟。西方较我国有更为健全民主的制度，经济关系和社会现实也更为契合；加之社会保障体系健全，相对中国而言西方发达国家的医患关系也就更为和谐。

英国建立了从出生到死亡的福利保障制度，它实行了对英国居民的免费综合卫生服务。加拿大、英国等为代表的全民医疗保险模式；以德国、日本等为代表的社会医疗保险模式；以美国为代表的商业医疗保险模式；以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。西方国家的医疗制度与国情相配合建立“父爱式”的政府。因此由经济引起的医患纠纷升级现象减少。

马克思主义政治经济学将社会收入不平等的水平和社会人口的健康水平联系起来。其研究意义在于揭示医学实践和健康问题中的权力问题和导致人类健康不平等的政治经济因素。经济利益在疾病的产生和人们对待疾病的态度方面起决定性作用。健康或疾病的产生和分布并非单纯的生物学现象，而是与一国的社会阶级结构密切相关的社会现象。病人阶级地位的高低，直接影响到其医疗水平和就医待遇。

我国实行市场经济后，人们的商品意识和竞争意识不断增强，在经济利益的驱动下，医患在新的利益分配机制尚未建立的情况下常常发生冲突。此外，我国现阶段卫生资源十分贫乏，且存在分配不合理的情况，医疗保障的社会化程度不高；同时，个别医务人员素质良莠不齐，服务态度和医疗质量也没有保障，这严重伤害了医患感情，导致医患冲突加剧。我国的医患关系正处于不稳定、不平衡的特殊时期。

社会变革引起的医患关系激化

随着社会变革的行进使得医患关系呈现出越来越紧张的趋势。“医闹”层出不穷，这使得医患关系成为当今社会的热门话题。上世纪民众对医生的仰慕和崇拜于今日之医患关系不可同日而语。医学本身是随着人类的发展不断进步的学科，伴随着疾病的发生而逐渐进步。疾病带动了医学的进步，这注定医学具有滞后性，注定医学具有滞后性、局限性和意想不到的风险。虽然医学的滞后性任何一个国家都无法避免，但医患纠纷的根源并不是医学的滞后性，更深层次的原因是由社会变革引起的。激化医患纠纷的原因方方面面，笔者着重从以下四个方面对社会变革的背景下医患关系现状进行阐述。

社会变革引发的信任缺失

中国由小农经济时代旧制度向市场经济新规范地转变是一个很漫长的过程，现阶段我国处于社会转型期的不稳定阶段，医疗改革的市场化使得政府对公立医疗机构的补贴逐渐降低。医生基于对自身收人以及当前社会日渐逐利的驱使倾向于对患者过度治疗。我国医疗市场化改革使得医疗机构的公益性削弱，医疗方案的专业性、相应的医疗制度和法律监督体制的缺乏使得医疗机构对患者治疗方面具有较大的自由裁量权。市场经济的唯利性，让医院这种特殊的机构开始参与到市场竞争中，医院更注重其盈利情况而医生也倾向于过渡消费患者。这种竞争会导致人与人之间在整个社会大环境下的不信任，人与人之间的警惕性很高、信任感很弱。

相关数据表明：2011年全国公立医院医疗收入为 5669.09 亿元，占业务收入的 53.67%；药品收入为4715.22 亿元，占业务收入的44.63%；其他收入 181.26 亿元，占业务收入的 1.71%5。巨额医药费增加了医院财政，医院发展日益强大，但是患者对医院的信任程度越来越低。医院的逐利性丧失了患者的信任，也浇灭了患者对医生最初的热情。

社会变革引发的社会环境混乱

改革开放以来社会的各种秩序混乱不堪，患者看病倾向以熟人为目标。原因主要有如下几点：一是找熟人看病更加快捷方便；二是熟人医生相对于其他医生而言也更加仔细；三是熟人医生会以你的立场出发使用性价比最高而非最贵的药物，且可以省去不必要的检查费。久而久之，这种不守规矩发展为不排队、不遵医嘱、破坏医患秩序。这种不良的风气一久也就没有人会遵守医院的规则，这导致医院的管理混乱。

需要说明的是托关系办事这种现象在中国已成为大众化的潮流，这是整个社会大环境造成的。人情社会并不意味着不守规矩，只是在利益的驱动下我们摒弃了道德。任何一个国家的文化都有它深厚的底蕴与历史渊源，并无好坏之分。如果社会环境大致是和谐的，那么这种文化在此处的社会表现就是积极向上的。

医患角色在社会变革中不合理的定位和固化

改革开放的行进使得人们的思维方式变得多元化。受西方国家思潮的影响，我们的权利意识开始增强，这导致患者对医生的要求越来越高，从治疗效果到服务态度要求医生做到最好。但是患者对自身的要求却极低，他们不遵医嘱，生病时不遵循禁忌。这种医患之间不平等的态度让这两个群体之间没有办法和平共处。

帕森斯认为患者都希望医生在医患互动中行使更大权力和权威，恰恰因为如此，患者在给予医生权利的同时，他们对医生的要求就更高。医生的职业注定了他们不能有丁点闪失，他们每一个行为都与患者的健康甚至生命息息相关。但医生首先是作为一个“人”存在，其次才是“医生”，不允许医生有半点闪失本就是对医生要求的不平等。加之，我国医学院对于医生的培养模式更加注重技能的培养，而忽视人文关怀。每个时代都有与之相融合的时代精神，如果思想与社会发展的步伐不一致，势必有一个会走向灭亡。在这种社会躁动症和患者病理性躁动症的双重作用下医患关系岌岌可危。

社会变革引发的媒体责任的缺位

随着信息化的发展，媒体为了博眼球、抢占流量故意夸大事实甚至虚构真相的事时有发生。以医生为例，越来越害怕媒体高调的赞扬，因为医生们知道，今日媒体把他们赞扬得有多高，下次有疏漏媒体也会肆意放大。这种现象不仅仅出现在医生这个行业，其他行业也屡见不鲜，这与媒体责任的缺失密不可分。

大众传媒本是社会舆论的调节者。大众传媒借助媒介事件发挥着重要的作用，它渗透到社会生活的各个方面，对人类的社会环境、生活方式、思维模式、价值观念、文化结构、教育发展、精神世界等方面产生着重要影响。新闻消费理念的原则是以尽量小的成本制作新闻，吸引大多数对广告商有价值的目标受众6。新闻媒体对于事实的核实会增加新闻的制作成本，于是，媒体摒弃了它的责任使命，试图把一些与看客似乎毫无关系的“新闻”夸大事实，并以它们独特的方式进行渲染，甚至不惜扭曲事实，给观众以慰藉，在释放现代人生活压力的同时博得观众眼球。这种一朝天使一朝魔的畸形现象严重打击了医生的积极性，媒体这个催化剂使得医患关系更为复杂。

构建和谐医患关系

如何使紧张的医患关系和谐化是个值得深究的问题，良好的制度对不和谐的医患关系有缓和作用。目前我国医疗改革处于试点高峰段，针对医疗问题的种种改革政府及其相关部门都在如火如荼的推进中。

在医疗服务费的收取上，2019 年财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局三机构联合发布“关于全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知”7。这一改革意味着国家财政部、卫生健康委员会以及医保部门的将来实行全面对接，信息互通。通知中表明我国2020 年底前全国范围内将统一医疗收费电子票据，并按照国家规定将相关收费按照顺序列清明细。通知要求各地区系统与财政部系统对接，让医疗票据在全国范围内能做到一站式查询、辨别真伪。这极大促使医疗收费公开透明化，此改革的推进很大程度上能够避免医院用昂贵且药效不佳的药品，降低医疗收费的操作空间，且提高医疗收费的可信任度，也保障了患者在医疗收费上的知情权。

在立法上，十三届全国人大常委会第十二次会议在北京召开，会议第三次审议了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》（以下简称《健康促进法》）。这意味着，中国首部基本医疗法有可能即将诞生。《健康促进法》在一定程度上称得上医疗卫生中的“母法”文件，迎合时代发展的需要。本法强化了对弱势群体老人以及孤童的保护，关注全民健康；同时该法对明确了医患双方的责任，在很大程度上能肃清相对混乱的医疗环境。《健康促进法》的出台迎合时代需要，符合健康中国发展的国策，实乃民生之大幸。

在医疗纠纷的调解上，我国建立了多元化的医疗纠纷解决机制，这种多元化纠纷解决机制力求纠纷不在司法部门堆积，公平高效的解决医患纠纷。多元化纠纷解决平台在一定程度上能给医患双方提供一个平等对话的平台，缓和双方的误解，最大化平衡信息不对等。针对各自的权利义务医患双方都有发言权，这种平台有利于纠正医患双方的已偏离的角色定位，让他们重新回归角色，各司其职。目前针对医患关系确实有很多解决路径，一旦出现医疗纠纷患方可以选择人民调解委员会、医疗调解委员会、司法局、仲裁机构、院内调解等多种渠道。但是多元化纠纷解决渠道的实行制度还不够完善，例如在院内调解上，医方作为纠纷解决的第一线应当充分增强自身纠纷解决的可信任度。目前患者对于医院纠纷解决结果信任度并不高，因为在一定程度上患者内心会相信医院作为医疗纠纷的当事人会偏袒医方，对于纠纷的解决会有失公允。这会导致医院院内调解后患者不满意会再次找公权力机关诉求，在一定程度上这种行为既浪费了国家司法资源，又延长了纠纷解决的时间，也降低了医患之间的可信任度。

在医疗责任险上，目前部分医院已经实行医疗责任险的覆盖，但也有很多医院在医疗责任险上是一个空白区域,这与我国医院商业保险意识缺乏有一定关系。强化医疗责任保险的推广，可以分散医疗风险。即使再科学的治疗方案也无法保证患者被完全治愈，疾病的消除程度、消除时间与患者的体质有很大关系，疾病与健康伴随着我们一生，人的机体不是健康就是疾病，疾病是健康的相生相克。但再资深的医生也会与手术失败的时候，这并不意味着医生未遵循诊疗规范，生命科学本身就是不断发展与前进的，我们只能在科技发展和认知的范围内对患者进行科学的治愈。而医疗纠纷发生后，在医方没有故意或者重大过失的情况下，通常经济补偿是弥补患者损失最主要最直接的方法之一。医院，尤其是级别越高的医院，其病患疾病的复杂程度、危险程度越高，手术失败的风险也越大。因此，在面对手术失败的风险时经济赔偿是重要的一环。医疗责任险无疑是医生的一颗定心丸，一定程度上医疗责任险能为医生提供良好的医疗环境。医疗责任险的加入更加有利于医生创新意识地提高，也有利于医生职业技能的发挥。强化医疗责任险的引入有利于把患者理赔落到实处，能有效提高医疗纠纷的调解率，减少医患矛盾的堆积。

在舆论的管控上，保障媒体宣传的消息真实可信，保障媒体宣传的方式有利于社会和谐[7]。媒体是社会舆论的风向标，任何事情经过媒体大肆宣扬后都有可能产生负面影响。媒体在社会发展中扮演着重要角色，媒体应在本职范围内，本着公正报道，不歪曲事实为基本准则。在医疗纠纷中，媒体能够在一定程度上保障医患双方之间的权益，实现双赢。于医方而言，媒体的正面报道能够激发医生的职业热情，但媒体在一定程度上也会给医方造成一定的舆论压力。不实的报道有可能会催毁医生对本职工作的信心，降低患者对其的信任度。于患方而言，在自身遭遇不公对待并求助无门时可以借助媒体来为自身权益的保障发声，但这种发声不能言过其实。强化报道的真实度刻不容缓，做到不实报道即时撤销并澄清。媒体的失职法律不应缺位，坚决追究失职媒体的法律责任。

结 语

笔者对于中国医患关系现状分析尽管粗浅，但社会变革确实是医患关系紧张的根源。现学者对医患关系进行分析的文章不胜枚举，对于医患关系紧张的具体原因分析得也很透彻，因此笔者也就不再多做分析。社会变革是一个宏大而复杂的问题，它关系着社会的发展，人类的未来，而由社会变革引发的人类三次大分工影响了人类历史的进程，同时也引领着社会发展。医患关系问题不仅仅是简单的医患纠纷，它本身就是社会问题的一个折射，也是社会变革遗留的问题。从社会变革的角度去研究医患关系，能更深刻的了解到医患关系根源，这样才更有可能提出与我国社会现状更吻合的解决方案。