肺部感染并发大咯血患者行机械通气的护理方法探讨

郑彩芬

（江苏省连云港市第一人民医院呼吸科 江苏 连云港 222002）

呼吸内科住院患者中，以慢性呼吸系统疾病为主的患者居多，常常由于肺部感染问题使病情反复发作，加重，久治不愈，近年来肺部感染的发病率和病死率呈上升趋势[2]，往往具有病情危重，病情迁延难愈，治疗棘手等特点，无论是何种形式的肺部感染，肺组织坏死或慢性炎症，均可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂致大咯血，而咯血是指喉及以下的呼吸道出血经口排出一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在500ml以上均为大咯血严重影响人们的生命健康，因此，抢救大咯血患者时，及时建立有效的人工气道行机械通气，保持呼吸道通畅，止血，并采取积极的治疗，尤为重要。我科自2017年9月—2018年12收治了5例肺部感染并发大咯血的患者，经过积极治疗与精心护理，患者成功出院。现将其护理体会总结如下。

1.临床资料

本组5例，其中男4例，女1例，年龄60～80岁，均有不同程度的肺部感染。

2.护理

2.1 病情观察

2.1.1 密切观察患者生命体征、神志、咯血量、血液的颜色及吸引量、24小时出入量、血气分析及生化指标等，患者于1小时后根据血气分析报危急值情况，如血液PH＜7.35，PCO＞50mmHg，PO2＜60mmHg，予以碳酸氢钠纠酸，同时咪达唑仑及右美托咪定镇静镇痛[4]，同时配合去甲肾上腺素和蛇毒血凝酶气管内滴入止血。1小时后再次复查血气分析，如血液PH＜7.35，PCO＞50mmHg，PO2＜60mmHg继续碳酸氢钠100ml静脉滴入，如同时患者血压下降至90/60mmHg以下，予以生理盐水500ml扩容，患者出血量较前减少，复测血压93/59mmHg，留置胃管、尿管。

2.1.2 观察药物作用和副作用 （1）应用垂体后叶素药物时，控制输液速度，给予静脉滴泵，同时密切监测血压情况，还应防止药液外渗，一旦外渗需立即停止输液，并用生理盐水局封，抬高患肢局部用50%硫酸镁湿敷（2）镇静治疗过程中观察患者有无恶心、呕吐、心律失常等毒性反应，根据患者病情及个体差异调节给药速度，逐步减少镇静剂用量至其顺利停药。

2.2 机械通气的护理

2.2.1 气管插管管理 （1）正压通气可使血块压入小支气管而易发生肺不张，对以后的疗效和恢复不利，因此插管后要尽早吸尽气道内的积血，并定时进行肺部和大气道部位的听诊，及时有效的抽吸，严格执行无菌操作及手卫生，同时缩短吸引时间，咯血停止后12h内应尽量避免频繁吸引，以减少对气道的刺激。诱发咯血。根据痰液的性状和量选择合适的湿化，定时监测气囊压力（25～35cmH2O）。（2）机械通气患者的意识会逐渐恢复，部分患者意识转变过程中无意识行为增强，必须加强监护，防止计划以外的拔管引起急性缺氧性甚至循环暂停。

2.2.2 保持呼吸道通畅 （1）咯血患者置管时间较短，气囊不需要定时放气，防止口腔及咽喉部的积血和分泌物下延引起下呼吸道感染及阻塞性肺不张的发生，应经常检查气囊的充盈度及气管插管的位置，防止气囊漏气或气道移位影响有效通气。（2）保持呼吸机管路的通畅及时倾倒积水瓶，呼吸机管路有分泌物污染及时更换，保证呼吸机管路低于病人鼻部防止冷凝水反流。

2.3 神经系统的监护

如患者出现四肢抽搐频繁，予地西泮5mg静推，丙戊酸钠，苯巴比妥，甘露醇脱水降颅压，依达拉奉抗自由基脑保护等对症治疗，患者现病情稳定，神志清楚但仍有四肢不自主抽动，继续咪达唑仑，丙戊酸钠，垂体后叶素对症治疗，调至呼吸机模式为 SIMV，VT：420ml，f：18bpm，PEEP:4.0cmH2O，FIO2：40%。患者持续有创呼吸机辅助呼吸，四肢无抽动，予以停用镇静及丙戊酸钠药物，改口服丙戊酸钠治疗。

2.4 大咯血的护理

2.4.1 密切观察患者的生命体征，如有持续鲜红色或稠厚混有坏死组织血液吸出，则提示有活动性出血需警惕休克和窒息的发生及时采取抢救，按需予以翻身，咯血期间不宜进行翻身拍背，如患者咯血停止，气道内可吸出白色痰液少量。

2.4.2 监测实验室相关化验指标：如血常规，血凝，电解质等。

2.5 体温管理

患者于机械通气后如持续发热，考虑发热与患者镇静后出现中枢性发热的可能，体温＞38.5℃，遵医嘱予以物理降温，吲哚美辛栓，布洛芬等对症处理，在发热期间做好体温的监测4次/日，皮肤护理，物理降温时防止冻伤，生命体征的监测，因为快速降温容易出现心律失常，做好相应记录。

2.6 饮食护理

鼻饲的护理 患者因气管插管无法自主饮食和进水，为了保证患者的营养，给予患者留置鼻饲管，（1）在进行鼻饲前协助患者翻身以及吸净口鼻中的各种分泌物，鼻饲结束的30min之内不翻动患者，避免吸痰操作。（2）每班监测鼻饲管的置入长度，确认鼻饲管内患者胃内的位置。监测胃残余量，及时检查患者胃部的内容物，观察内容物的颜色和内容物含量，检查是否存在胃出血以及胃潴留现象。（3）给予患者高蛋白，高营养，高维生素的温凉流质饮食。

2.7 基础护理

2.7.1 机械通气期间做好基础护理。（1）咯血期间不宜进行翻身，拍背等操作，以免再次诱发出血，（2）做好口腔护理及尿管护理。（3）加强皮肤护理，保持皮肤表面清洁，按需涂抹皮肤保护剂，保持大便通畅，必要时予以通便措施。（4）及时修剪指甲和剃胡须，促进患者的舒适度。保持床单位的整洁，及时更换床单衣被。（5）禁止在双下肢穿刺及输液，定时进行双下肢踝泵运动。

2.7.2 心理护理在咯血期间告知患者不要恐惧，保持冷静心态有助于止血，大咯血时避免屏气和情绪紧张，以免加重出血，同时稳定患者的情绪有利于患者更好的配合呼吸肌，适当减轻插管后的不适，教育患者自行拔管的危险性，提高其治疗的依从性，气管插管影响了患者正常的沟通和交流能力，稳定期可以利用笔或者肢体语言了解患者的需求。

2.8 撤机的护理

（1）撤机指征：出血停止，呼吸平稳，精神状态较好，无明显呼吸困难，口唇无发绀，血气分析结果良好。

（2）拔管后会有咽部或气道疼痛，干燥等不适感，应做好解释工作，保持口腔清洁，出现轻度喉部水肿时，可予以10%盐水漱口，密切观察患者呼吸情况，拔管后禁食2小时。

2.9 出院指导

预防呼吸道感染，避免到人多的地方，避免重体力劳动，注意休息，进食高蛋白，高营养，高维生素的饮食，保持大便通畅，指导患者有效咳嗽，咳痰，如有咯血症状，应立即卧床休息，大咯血时应禁食绝对卧床休息，及时就诊。

3.结果

经过治疗和护理，全部患者好转出院，且一个月后随访，病情控制良好。

4.小结

肺部感染并发大咯血的病人，病情急进性进展，短时间内即进入危重状态。严密观察患者病情的变化并且及时的进行处理，及时给予机械通气，做好气道护理，基础护理等，针对患者的实际情况做好健康指导，通过精心护理可显著缓解患者临床症状，改善患者生活质量。