双侧髋关节后脱位伴一侧股骨头骨折及一侧坐骨神经损伤修复1例报告

杨帆

（绵阳市骨科医院髋关节外科 四川 绵阳 621000）

髋关节后脱位属于严重的骨和关节损伤，常因间接暴力所致[1-2]。近年来随着我国交通事业及社会的快速发展，髋关节后脱位的发生率呈逐年增加的趋势[3]。坐骨神经损伤为髋关节后脱位常见并发症，因坐骨神经受损后恢复较为缓慢，故及时诊断并采取正确、积极的治疗，对改善患者肢体功能至关重要。髋关节后脱位合并股骨头骨折在骨科临床上较为少见，其发生率约占髋关节后脱位患者的6%～16%[1]。回顾性分析我院收治的1例双侧髋关节后脱位伴一侧股骨头骨折、一侧坐骨神经损伤患者，经积极的对症治疗后，该患者恢复良好。本文对此治疗方法进行总结，以期为临床治疗方案的确定提供参考。

1.临床资料

患者肖XX，男，46岁，2012年12月10日因背门板时门板倒压致双髋关节肿痛、活动受限，左下肢麻木1小时后入院。体检：双下肢内收、内旋、短缩畸形，双侧髋关节弹性固定，不能活动；左小腿外侧、左足外侧皮肤感觉减退，左侧踝背伸、跖屈肌力略减弱。X线示：双侧髋关节后脱位，右股骨头骨折。临床诊断：双侧髋关节脱位（1）右股骨头骨折；（2）左侧坐骨神经损伤。经静脉麻醉后，于急诊接受双侧髋关节脱位手法整复术。复位成功后，予以患者双下肢外展45°支具固定。经CT检查确认右股骨头骨折，复位后第2d行右股骨头骨折切开复位内固定术。指导患者术后1d行肌肉收缩锻炼；术后1周于床上进行持续被动运动训练；术后6周尝试扶拐下地活动。于患者术后4个月对其进行随访，经CT等检查结果显示骨折已愈合，患者能够脱拐行走，且其双侧髋关节均无疼痛感。于患者术后5年进行随访，患者双侧髋关节均无疼痛、能够正常行走，仅左足底及足背外侧轻微麻木感，双股骨头无坏死。

2.致病原因

髋关节脱位约占人体所有因暴力引起关节脱位的2.0%～5.0%，而超过九成为后脱位，双侧髋关节脱位极为少见[4]。

本研究对象因重物作用于患者背部，因双髋关节处于内收、内旋状态，重力进一步加大，超过髋关节能承受的能力，最终导致双髋关节脱位。

3.治疗方法

取Smith-Peterse前方入路，随后暴露患者右侧髋关节囊，于关节囊处行T行切口，外展并外旋下肢，见股骨头圆韧带断裂，脱出股骨头，可见关节腔内有大小骨折块多个，清理关节腔内游离碎小骨折块。然后，复位患者股骨头前下部较大的骨折块，复位成功后将4枚3.5mm皮质骨螺钉经股骨头前下方向后上方置入，采用埋头器将螺钉的尾端置于患者股骨头软骨下，随后复位髋关节并对关节囊进行修复，不留置引流管。左侧坐骨神经损伤术前判断为非完全性损伤，故未手术探查。患者术后切口为I期愈合，术后4月后复查结果提示骨折已愈合。术后对患者进行5年10个月的随访，患者表述双髋关节无疼痛，可以正常行走，仅左足底及足背外侧轻微麻木感，双股骨头无坏死。经复查结果显示，患者双髋关节屈伸活动基本正常，经X线、CT检查均未发现股骨头坏死，采用Epstein标准评价其髋关节功能为优。

4.治疗效果分析与体会

该髋关节脱位伴股骨头骨折、神经损伤患者的治疗取得临床满意疗效，其关键在于对患者进行早期复位。因骨折脱位时的股骨头对周围的血管牵拉、压迫，容易导致股骨头营养血管的闭塞，导致缺乏关节液营养，股骨头发生退变；延迟复位会增加股骨头缺血坏死和创伤性髋关节炎的机率[5]。对于骨折需尽可能地解剖复位或者使骨折块呈同心圆复位，关节腔内碎小的游离骨折块需仔细地逐一清除，不能使骨折块遗留在关节腔内以免引起髋关节的不同心圆运动，加速关节软骨面的磨损，对剥脱的较大软骨面需尽量想办法回植固定；对骨折块的固定，可选用金属螺钉、空心钉或者可吸收螺钉，从固定的强度来讲，螺钉要优于空心钉和可吸收钉，术中要点：螺钉必须埋头在股骨头软骨面下，近年来出现的双头加压螺钉尤其适合此类骨折的固定。髋关节脱位伴股骨头骨折预后与骨折分型有密切关系，其预后从好到差依次为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅲ。对于神经的损伤，复位前后需仔细查体，记录在案，以备对照，治疗的关键仍旧是尽早的复位脱位的髋关节，解除不正常关节对位对神经的牵拉或者骨折断端的卡压，根据复位后查体情况前后对照；如表现为不完全性损伤可以等待观察治疗半年时间；如表现为完全损伤则应积极行探查手术并做出相应的处治。该患者因为神经损伤表现为不全损伤，且复位后没有加重的表现，故未行探查手术，在随后复查中，神经功能也得到了一定的恢复。因股骨头血供特殊，以及内固定后骨折端加压作用较弱，术后骨折愈合缓慢，故应晚期负重，以避免股骨头缺血坏死和创伤性髋关节炎的发生。