药涂球囊在外周动脉疾病中的应用分析

吴景文 章翊民 徐介预 张龙星 张于 汤健 沈琦

（常熟市第二人民医院 江苏 常熟 215500）

1.引言

外周动脉疾病(PAD)是指冠状动脉以外的动脉粥样硬化性疾病，本文PAD多用来表示下肢动脉受累。据统计，我国发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15%～20%。男性发病率略高于女性。[1]PAD临床表现多样，仅10%的患者出现典型的间歇性跛行。在具有手术适应症的PAD患者中，血运重建可以明显改善症状。欧洲的指南建议有症状的股腘和膝下动脉病变首选腔内治疗，但其缺点是再狭窄和远期通畅率低。经皮腔内血管成形术(PTA)提供了良好的短期治疗，但12个月后再狭窄发生率为40～50%，裸金属支架解决了PTA术后管腔回缩的问题，但仍存在由于新内膜增生引起的再狭窄(ISR)。因此DCB用于降低再狭窄率应运而生。本综述的目的是系统分析DCB在PAD干预中使用的证据。

2.DCB技术

DCB药物涂层球囊与普通球囊区别在于其表面有紫杉醇涂层。紫杉醇是一种抑制有丝分裂细胞周期M期细胞的细胞毒性药物，从而防止平滑肌和成纤维细胞增殖而导致再狭窄。在使用DCB时，避免病变血管的遗漏是非常重要的，因此建议选择合适的DCB长度：使治疗区两端都有健康的血管。涂层药物一旦接触到液体介质就开始挥散，因此直到进入体内前需保存在它的保护装置中。同时狭窄的预先扩张非常关键，当DCB进入导管鞘后需要快速到达病灶，并且压力泵给予合适的压力加压3分钟以获得最佳效果。

3.DCB在股腘动脉疾病中的应用

虽然PTA的短期成功率较高，但长期通畅率和靶病变血运重建（TLR）率差强人意。Werk等人的初步研究表明，在股腘动脉疾病的患者中，DCB与未涂层的PTA相比，可显著降低晚期管腔丢失和TLR，以及卢瑟福分级的改善。[2]LEVANT 2试验是一个单盲多中心研究，选择了476例患者，按照DCB和普通球囊的2：1比例进行分组，观察术后12个月术后情况。结果发现，术后12个月时，DCB组和PTA组一期通畅率分别是65.2%和52.6%（P=0.02）。因此结论是DCB组在术后一年的通畅率明显优于PTA。这一试验表明，在安全终点无差异的同时初次使用DCB能有效减少再狭窄。[3]IN.PACT Global Study是最大的前瞻性多中心的研究，包括1500多名患者应用DCB治疗有症状的股腘动脉疾病，证实了DCB在患者使用中的安全性和有效性。

4.DCB在膝下动脉疾病中的使用

膝下或膝下动脉疾病常呈弥漫性，治疗选择有限，从而催生出DCB在膝下动脉病变中的应用。Schmidt等人提供了DCB在中国使用的初步报告，他们研究了紫杉醇涂层球囊组在100多例危重肢体缺血(CLI)患者中的应用。3个月的血管造影再狭窄率明显降低于对照组(未涂层PTA)。[4]INPACT DEEP研究，随机选取300余例对CLI患者和膝下动脉病患进行DCB或PTA治疗。临床疗效以观察12个月TLR和血管造影晚期管腔丢失。在这个试验中，DCB导致更大的截肢率，可能是由于药物、辅料、涂层的远端栓塞，用药不当，患者选择偏倚。[5]然后，BIOLUX P-II试验将72名患有膝下疾病和CLI患者随机分为DCB组或PTA。30天内主要安全终点无显著差异，在INPACT DEEP研究中看到的担忧并没有重现。最近发表了5项随机试验的荟萃分析DCB在膝下PAD的应用结果表明，DCB与常规PTA在TLR、截肢率或死亡率无显著差异，但DCB治疗晚期管腔丢失显著减少。

5.结论

事实证明了在股腘动脉疾病中DCB已经明确短期通畅率高和TLR率低的作用，但关于膝下动脉疾病的数据存在争议。尽管如此，考虑到TLR的减少及其使用方便性，DCB显而易见优于传统PTA。需要更多的随机试验来优化药物剂量，以获得更好的长期疗效，并确定它们在膝下动脉疾病中的安全性。