从痰论治肥胖合并过敏性鼻炎

王 展汪天宇朱 磊夏永良

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称变态反应性鼻炎，其发病机制为特应性个体接触到空气中的过敏原，血清免疫球蛋白（IgE）介导肥大细胞释放组胺，从而产生鼻黏膜慢性炎症反应[1-2]。流行病学研究表明，在过去几十年中，AR在发达国家的患病率逐步上升，目前影响着全世界40%的人口，成为了全球性的健康问题，包括中国在内的发展中国家,该病发病也呈上升趋势。一项针对中国成年人群6年内AR的调查报告显示，成人AR的标准化患病率从2005年的11.1%上升到2011年的17.6%[3]。该病属于中医“鼻鼽”的范畴，以流涕或鼻塞，打喷嚏，眼睛周围肿胀与瘙痒为主要表现[4]。该病发作迅速，发作时严重影响患者正常的学习、工作以及睡眠休息。文献表明，过敏性鼻炎与肥人多食肥甘厚腻之品密切相关，指出过敏性鼻炎与高脂肪和低碳水化合物饮食有关，并提供了有关营养因子与过敏性鼻炎之间关联的可靠证据[5-6]。笔者发现，部分BMI指数（体重kg/身高m2）大于24的轻中度肥胖AR患者使用传统祛风通窍法治疗效果不佳，中医理论认为，肥人多痰，故笔者认为，鼻鼽虽以外感风邪为标，其内在痰湿才为该病之根。治病必求于本，故当以治痰为先。

1 病机分析

1.1 痰饮致病 痰饮是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。饮病之名由来已久，见于《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，饮发中满食减，四支不举。”因雨湿之气流行，土病不能克水，以致饮邪内积，中脘胀满，不思饮食；四肢无力，不能举动。《素问·至真要大论》：“太阴在泉，客胜则足痿下重，便溲不时，湿客下焦，发而濡泻。”太阴为脾，遇到“在泉”气运，就会因湿气而伤脾，下肢沉重，二便失常，湿留下焦，发为泄泻。可见外界湿气对人体脾的影响，脾失功能水液代谢不利，导致各种疾病的发生。至金元时期提出：“痰生百病，百病兼痰。”更加完善地指出痰饮致病具有病位广泛、复杂多变的特性。但归根结底，脾之运化失司为痰湿的形成的首要因素。《景岳全书》曰：“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健。如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。”《诸病源候论》曰：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。脾恶湿，得水则胀，胀则不能消食也。”痰从津液而化，在人体机能正常的情况下这些水谷精微、津液都应该在脾的运化下成为气血，但因为正气不足，气脉闭塞不通，津液瘀积胸腹，正常的气血无法化生便形成了痰邪。盖脾主湿，湿动则为痰，故痰之化无不在脾。

1.2 肥人多痰 肥胖与痰湿等关系密切，《灵枢·卫气失常》对肥胖之人作出腘肉不坚、皮缓的描述，说明肥人骨肉不坚，腠理疏松，易感外邪。宋代《仁斋直指方》中记载：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰，故肥人多寒湿。”说明了肥胖人脾气亏虚，不能升清降浊，脾阳不足，不能温化水饮。肥人阳气不运，寒湿之邪乃客其形。后世医家陈士铎与叶天士分别侧重于脾气虚与脾阳虚致病的观点。陈士铎更强调肥人痰湿与脾气亏虚的关系“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之”。叶天士则指出肥人阳虚为本痰湿为标：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿。”陈修园认为，禀赋来自先天，有的元气充足之人外邪虽不容易受到外界寒湿侵袭，但同时也难以引内生痰邪外出：“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多，不可不知。”[7]同时以一味丸剂苍术常服，二陈汤加减最宜，确立了却病延年之方药。《素问·痹论》：“饮食自倍,肠胃乃伤。”汪昂更是明确指出：“肥人多痰而经阻气不运也。”痰湿由果转因，蓄积体内阻碍经气运行，反过来更害脾气。从上可见，肥人痰湿由脾虚而生，而肥人之脾虚需问责于肥人饮食无度。

1.3 鼻鼽与痰 宿痰伏肺为本病之病机，多由外感寒湿、饮食不当损伤正气，以致肺，脾二脏功能失调所致。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通凋水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化水液，肺为水之上源，与正常水液代谢密不可分。因脾气亏损则水谷不能化为精微布散全身，津液滞留为患。因肺气亏损最终导致肺失宣降，水液失调，郁阻肺脏，停为痰饮。脾为生痰之源,肺为储痰之器，因此脾生成之病理产物痰湿储存于肺[8]。又因肺开窍于鼻,外感风寒湿邪,寒湿邪气侵袭皮毛，困遏卫阳，肺阳不足难以化湿，内外湿邪留阻气道而致鼻塞。风邪侵袭鼻窍,风胜则痒，故鼻瘙痒难耐。肺的宣降功能失常，痰壅气道,气不得降，肺气上逆而致喷嚏。痰多夹瘀，故气血运行受阻，鼻腔肿胀疼痛。鼻鼽的另一重要特点为流大量清水样鼻涕，饮为阴邪，“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。过敏性鼻炎虽与诸多外因相关,但究其根本应源于痰湿。

1.4 从痰论治 治痰湿之要务非在一味地祛痰化湿，而在于补益脾胃。但脾家之痰，则有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也；土衰不能制水者，脾之虚也。若只是脾土湿胜，或感受寒湿，或饮食过度而生痰者，此乃脾家本病，只需要祛除湿滞而痰邪自己就会消除，适合以二陈汤为基础，燥湿化痰、理气和中的方剂来治疗。若感受寒湿偏胜者，宜和用藿香正气散解表化湿。或饮食积滞所致，宜加保和之类消食和胃。此类人素体脾胃不虚，纯因外邪而生痰饮，一时不能运化，影响甚微，先当驱邪。但若患者素体脾虚，饮食不能消化而内生痰者，应当扶正[9]。脾之虚者的治疗主旨便是调理脾胃，增强本身脾胃能力，从此无食积之患。痰饮本是血气病化而生，因脾气亏虚，水液不能运化而生痰者，同时也消耗了人体正常的气血津液，所以虚者就会有乏力短气，疲劳神倦，餐后痞满不消等症状，此类患者适合运用香砂六君子汤或参苓白术散治疗。在党参，茯苓，白术等健脾渗湿基础上有开肺气的桔梗画龙点睛之笔。若脾阳虚衰，畏寒肢冷者，宜使用理中、建中汤之流。人参白术协助桂枝、干姜以振奋脾阳；白芍补充津液，取炙甘草甘缓之气调补脾胃。使中焦重振，脾胃升清降浊机能得以恢复。

2 验案举隅

案1：某患者，女，6岁，身高124cm，体质量38.5kg，体质指数（BMI）为 25。初诊日期：2016 年 4月10日。患儿半年前因外出感受寒邪而出现打喷嚏、鼻塞、流清涕的症状，无发烧。一直未能痊愈，每当气温下降时症状加重，偶有咳嗽。就诊时，察患儿体型肥胖，精神状态不佳，倦怠乏力。患儿家长代诉其平日里一运动就自汗出，易感冒，纳可，爱吃零食，睡前咳痰，痰色白稀。寐可，二便基本正常，大便时有一日二三行。检查见下鼻黏膜淡白，鼻道见少量水样分泌物。舌淡，苔薄白根稍腻，右寸脉滑。西医诊断：过敏性鼻炎伴咳嗽，中医诊断：鼻鼽。辨证：脾肺气虚，痰饮阻肺。患儿感邪之后，脾肺两虚。脾虚故纳差，神疲乏力。肺气亏虚则表虚常自汗出，腠理不密容易感冒，肺中伏痰，故时有咳出。治法：燥湿化痰，健脾和中兼以通利鼻窍，予二陈汤合苍耳子散加减：陈皮、姜半夏、茯苓各6g，炙甘草5g，黄芪10g，苍耳子、望春花、白芷各6g，麻黄5g，紫菀、款冬、浙贝、红枣各6g。共7剂，水煎服，早晚各1次。水煎服。二诊：患儿咳嗽已瘥，清水鼻涕减少，但仍有有鼻塞、鼻痒就会打喷嚏，仍有自汗症状。在前方的基础上去紫菀、款冬、浙贝，加用玉屏风散益气固表，加炒白术10，防风6g，太子参10g，后主体思路不变，随证微调，治疗2月余后鼻炎症状基本消失，未再有鼻痒流涕。

案 2：某患者，女，43岁，身高 160cm，体质量70kg，体质指数（BMI）为 27.3。初诊日期：2016 年 10月27日。患者患有慢性鼻炎多年，症状以鼻塞、流清涕为主。察其体型丰腴，患者自诉平日腰背畏寒，四肢不温，到冬天加重，月经时腹胀，白带正常。纳佳，嗜睡早晨难起，大便虽一日一行，但便稀不成型。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。西医诊断：慢性鼻炎，中医诊断：鼻鼽。辨证脾肾阳虚，痰饮阻肺。患者患病日久，脾肾阳气亏虚，故四肢不温。脾虚湿渗，湿性黏滞，故嗜睡难起，湿性趋下，故大便溏薄。治法：补肾健脾，温肺化饮，予参苓白术散合小青龙汤加减：黄芪30g，党参、茯苓、炒白术各15g，陈皮10g，炙甘草5g，桔梗6g，白芷 10g，麻黄、桂枝、干姜、炒白芍各 9g，当归10g，炮附子 6g，仙灵脾 15g。共 7剂，水煎服，早晚各1次，水煎服后持续治疗，效不更方，患者诉畏寒症状改善，冬天遇寒鼻炎未发。

3 结语

该病之病机在于痰湿阻肺，损伤正气，虚邪贼风，乃客其形，脾肺失调，诸症始生。痰湿皆因脾失运化，水液失调，津液不生，湿浊不化。肥胖之人只贪口舌之欲，不谙养生之道，以酒为浆，以妄为常，饮食无节，务快其心，逆于生乐，故饮食自倍，脾胃乃伤，伤则不能运化，痰湿困脾，胶固难解，缠绵难愈。以往中医治疗本病的思路皆以祛邪为主使用苍耳子散等辛温之品，散风寒、通鼻窍。而肥胖之人病机在于脾虚而非外感，故单纯使用祛邪之法效果不佳，且辛燥之品更伤津液，津亏则脏不得养，更使病情加重。凡中医治病总循“辨证求因，审因论治”，脾虚之因又可再分虚实，并对实者施以二陈汤等，燥湿和中，对虚者施以参苓白术散等，补益脾肺。脾为肺之母，补脾治肺乃是补母强子，培土生金之法，脾气充则内湿得化，肺气足则外邪可御。因此，从健脾化痰论治肥人过敏性鼻炎卓有成效，值得推崇。