阿米卡星联合施乐辉敷料在护理PlCC置管局部感染中的效果观察

张健坤 曾妮妮 莫惠茜

(广西壮族自治区南溪山医院血液科 广西 桂林 541002)

经外周静脉置入中心静脉导管(PeriPherally Inserted Central Catheter，PICC)作为一种安全可靠且方便的治疗通路，在危重患者、血液病及肿瘤化疗患者已得到普遍应用，其操作简单，留置时间可长达1年，可减少化疗药物对血管的刺激，同时减轻患者反复静脉穿刺的痛苦。美国疾病控制中心相关数据显示美国平均导管相关血流感染率为5.3/1000导管留置日，感染致死率则达到了12%～25%[1]，国内相关文献报道的PICC相关性感染发生率为2.6～7.4%，局部皮肤感染4.0～4.5%[2]。在留置导管期间，患者由于化疗后免疫力低下、骨髓抑制期高热、汗液刺激及维护不当等各种原因导致置管处皮肤细菌侵入，发生穿刺点感染，严重者可致导管相关性血流感染，影响导管使用甚至危及患者生命[3]。我科针对发生穿刺点感染患者使用阿米卡星注射液联合施乐辉4008透明敷料局部换药治疗及护理，缩短了穿刺点感染治愈的时间，取得很好的疗效，现报告如下。

1.一般资料

2016年6 月－2018年6月，我科263例血液病化疗患者应用美国巴德三向瓣膜式PICC（4F）导管和施乐辉4008透明敷料。行PICC置管操作的人员为具备PICC穿刺资质，且置管经验丰富的护理人员，置管方法选择盲插，确认置管成功后均行常规胸片检查，导管尖端处于上腔静脉。置管期间严格遵守操作流程及无菌技术进行PICC维护，12例分别在置管后10～60天出现穿刺点局部感染，感染范围1～8cm，其中3例伴有低热。第1例患者穿刺点局部感染3*4 cm2行常规PICC换药，2～3天换药1次，2周后痊愈，总计换药5次后痊愈。 11例患者发生导管感染后，给予常规PICC换药的基础上局部增加使用阿米卡星注射液治疗，4～7天均能痊愈，换药1～3次，红肿、硬结消退，未发生全身感染症状，导管均可以继续使用。

2.感染判断标准

2007年中华医学会重症医学分会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》中的诊断标准[4]：置管局部感染是指导管周围的皮肤或组织发生红肿、硬结、流脓现象，呈局部性，范围不超过2cm，且不伴有血流感染。诊断定义为：（1）局部自发或触压可有脓液渗出，无需细菌学依据；（2）穿刺位置红肿、发热、硬结中的任意两项，以及血清样物质自发或经触压脓液渗出，穿刺位置细菌培养呈现阳性。

2009年《美国感染病学会制定的血管内导管相关感染诊断和处理临床指南》中的诊断标准，导管相关性局部感染和导管相关性血流感染均属于导管感染，穿刺部位感染程度判定标准[5]:轻度感染为PICC导管入口处存在明显红肿现象,中度感染为PICC导管入口处出现硬结,重度感染为PICC导管入口处分泌出脓液。

3.局部治疗及护理

3.1 持有PICC维护证书及有资历的护士严格按照无菌原则给予专业维护并对症处理外,加强观察,每日评估并详细记录连续观察表,包括病人穿刺点的红肿硬结范围、疼痛及分泌物情况等[6]。以穿刺点红肿直径、浸润、红斑等参数为基础,运用计分法,评定穿刺点情况[7]

3.2 戴无菌手套，从导管自上而下轻轻挤压，如穿刺点有脓性分泌物可取出样本送检经行细菌培养药敏试验，脓性分泌物很多，合并低热症状患者，遵医嘱考虑全身使用抗身素治疗。

3.3 使用75%酒精无菌棉球常规消毒，穿刺点处酒精消毒棉球停留5秒钟以上,由穿刺点由内向外消毒三遍，第一遍顺时针螺旋式擦拭消毒，第二遍逆时针螺旋式擦拭消毒，第三遍顺时针螺旋式擦拭消毒，消毒范围上下25cm，左右两侧达臂缘。每一遍消毒均需待干后再进行下一遍消毒；再用0.5%碘伏常规消毒三遍，穿刺点处碘伏消毒棉球亦停留5秒钟以上,三遍步骤同前。

3.4 消毒六遍后，用无菌注射器抽吸硫酸阿米卡星注射液,取掉注射器针头，将药液浸湿无菌棉球涂擦于或药液直接淋于穿刺点及周围皮肤，范围大于敷料贴膜。待干后无菌方式无张力方法贴施乐辉4008透明敷料。

3.5 感染症状轻者（无脓液分泌物；红肿、硬结范围小于2cm）7天换药1次，严重者（有脓液分泌物或红肿、硬结范围超过2cm）2～3天换药1次，步骤同前，直至治愈。可遵医嘱口服抗生素预防感染加重，同时密切观察患者全身反应，观察是否有高热等感染加重现象。

3.6 对出院后仍留置导管的患者，对其进行PICC相关知识健康宣教的强化，向患者发放PICC维护手册，并嘱其每周定期到院进行换药维护，应选择具有专业资质的医院，维护时采用清洁干燥的透明敷贴，密切观察穿刺点及穿刺静脉走向是否出现发红、肿胀、疼痛、发热等状况，若出现以上状况请及时到医院采取相应的措施。

4.结果

12例PICC置管局部感染患者，经阿米卡星联合施乐辉敷料护理和治疗，11例痊愈，痊愈率为91.7%。

5.小结

PICC操作简单、创伤性小、穿刺成功率高、安全可靠，在临床护理中广泛应用，但因置管发生的并发症也在增加，穿刺点的感染是主要并发症，不容忽视。PICC置管穿刺点炎症,早期只要正确处理好伤口出血、机械性静脉炎,就可避免局部感染及感染性静脉炎的发生,延长导管使用寿命,确保治疗的顺利进行[8]。国内外文献显示，PICC导管穿刺部位感染是一种混合性感染，引发感染的主要致病菌包括革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌及真菌等需氧菌和厌氧菌[9]。酒精和碘伏均对细菌、病毒、真菌及孢子均有较强的杀灭作用，故在皮肤消毒时同时使用两者。

硫酸阿米卡星注射液适用于铜绿假单胞菌及部分其他假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属等敏感革兰阴性杆菌与葡萄球菌属所致感染[10]，价格低廉。按美国INS标准，透明的半透膜敷料应该每5～7天更换一次，纱布敷料应该每2天更换一次[11]，硫酸阿米卡星注射液直接作用于感染灶，待干后无菌贴膜可7天更换一次，感染严重者2～3天换药1次，能快速有效地护理治愈PICC穿刺点感染，保证PICC正常留管时间，使患者相关治疗顺利进行，减少一次性使用耗材，减少患者经济负担和心理负担，节约护士人力资源。严格执行无菌技术及专业的护理配合针对性的管理是治疗导管感染等并发症的主要措施。