医联体的目标是整合医疗

文丨江宇

党的十八大以来，以习近平同志为核心的新一届中央领导集体把医改提高到更高的高度，更加明确公益性方向，明确指出必须毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。习近平总书记鲜明地肯定和支持三明医改，提出“没有全民健康，就没有全面小康”，这是全党全社会建设健康中国的行动指南，更是全方位全周期保障人民健康的实践号令。

医改成效与挑战并存

10年来，医改方向日益明确、领导显著加强；从2008年到2017年，新生儿死亡率8年间下降一半，预期寿命改善幅度高于同等起点国家，公立医院药占比从42.1%下降到31.1%；安徽和三明等地的探索已经形成基层和公立医院比较系统的改革经验，在医联体、信息系统建设、医保费用控制、公立医院综合改革等方面涌现出大量先进典型。

同时，我们也应该看到，医改还面临一些不可忽视的挑战。看病难、看病贵、看病乱还没有从根本上解决，居民对医疗卫生服务的满意度改善不明显，住院患者医保报销比例仍处在较低水平，分级诊疗的局面尚未形成，患者集中到大医院的趋势更加突出。关系公益性的核心体制机制还没有建立，各类医院粗放扩张、军备竞争的趋势仍明显；检查费用在医院收入中的占比大幅提升；薪酬制度改革的力度不大、尚未破题；对一些关系医改全局的重大问题有不同看法；“三医联动”的合力尚未形成；一些地方政府试点动力不足等。

医改的重要抓手是医联体

下一步，医改的一个重点和抓手是医联体。因为医疗服务体系是改革的主要矛盾所在，目前的改革还主要围绕在外围，并未触及医疗机构运行机制，只有触及了医疗机构运行机制，切断了医疗服务收入和人员收入间的关系，其他措施的效果才能充分发挥。必须把解决分级诊疗和健康为中心结合起来。事实上，分级诊疗是医联体的一个职能，但不是全部职能。医联体更重要的职能是通过“整合医疗”，实现人民全生命周期、全流程的健康保障，提供从预防到治疗到康复服务。

讲到医联体，很多人首先想到的就是分级诊疗，为了分流患者所以建立医联体。但实际上，医联体不光是分级诊疗的一个手段，如果只把医联体作为分级诊疗的手段，就把它看低了。医联体更重要的出发点是，全流程全周期保障人民健康，应该是一个从预防到治疗到康复，包含综合的健康服务功能的这样一个联合体，分级诊疗只是一个部分。

医联体就是把一个社区或者村庄的整个人口承包给医联体，把医疗经费也打包给医联体，医联体用相应的资金去维护这些人的健康。

这就涉及整合医疗的概念。整合医疗是西方首先提出来的概念，它所要解决的问题就是过去医疗体系过于条块分割而导致的缺乏效率以及服务的不完整、不连续。所谓整合医疗，就是以患者的健康为中心，通过整合预防、保健、治疗、康复、健康管理等在内的各个方面各个层次的资源，为患者提供一体化的全面健康服务。

为什么需要整合医疗？首先，机构间资源共享是整合医疗的题中之义。通过整合医疗，可以避免重复建设和重复服务。其次，通过整合医疗，可以实现医疗服务的一体化和连续性，使其更加安全有效。因为人的健康是一个动态的过程。从预防、早期的治疗到康复都由同一个主体对患者负责，就有利于鼓励医疗机构对患者的长期健康负责，而不是仅仅对某一个治疗环节、某一次治疗负责。例如，如果群众预防去一家医疗卫生机构，治疗疾病则需要去另外一家，那对任何一家医疗卫生机构而言，都不会产生对患者长期的健康负责的动力。但是，如果老百姓面对的是一家整合医疗机构，它既有预防，又有治疗、康复的职能，那么这家机构就会制定对于患者长期内的最好的方案。这样还有利于形成比较长期的医患关系，并且保持医疗卫生队伍的稳定性和医患关系的和谐。

在国内，医联体已经有一些经验。比如，安徽省推广天长市的经验，在医共体内实行资金统筹、医保联动和结余留用，进而实现责任共担和利益共享。简单地说，就是和安徽省凤阳县小岗村的改革一样，留够集体的，交够国家的，剩下的都是自己的。天长市的做法也就是把医保基金整个承包给医联体，医联体提供预防、治疗、康复的服务，医保资金花多了自己要分担，花少了就能够结余留用。这样，医疗机构就有动力把医疗卫生资源主动配置到最有效率的、最经济的环节。

患者的就诊、医保的政策和财务管理都要联通。财务管理联通解决的就是经济激励的问题，如果各个级别的医疗机构之间不是一个利益共同体，财务上是分散的，那么就没有动力去主动节约费用。只有在财务上成为共同体，才会为了控制总体的医疗费用，进而有把患者转移到基层的动力。因此，最关键的是大医院和基层之间财务上成为共同体。当然，这样做会使基层失去一些自主权，但也有利于把更多的资源下沉到基层。还有就是业务标准、人事制度、药品目录和信息系统的联通，这些都有利于建立更紧密型的医联体。

通俗来讲，医联体就是把一个社区或者村庄的整个人口承包给医联体，把医疗经费也打包给医联体，医联体用相应的资金去维护这些人的健康。因此，可以说“医联体+信息化+公立医院”就等于全流程全周期的卫生健康服务。

实际上我们常说的英国模式，就是这样一种机制。英国把医疗集团的费用拨给社区医生，医生把高血压、戒烟、降低胆固醇等类似指标控制得越好，对患者的服务越好，拿到的报酬就越多。这样，对医生来说就是正向激励，患者越健康越少生病，医生的收入就越多。而目前，我国暂时还停留在患者越生病，医生的收入就越高的状态。

医联体的关键手段是信息化

做好医联体的关键手段是信息化。在过去，建立分级转诊制度之所以不够顺利，一个重要的原因就是缺乏信息化的手段。按照我国现在的发展水平，有可能利用信息化的手段全面改善老百姓医疗服务的体验。社区卫生服务机构如果有一个能够覆盖到全体老百姓的信息系统终端，他们都能够方便的在手机客户端去咨询、去挂号，这样，一旦建立这样一个体系，那么后端的治疗、评价、付费、监管、甚至医生的科研、对治疗手段和药物效果的评估，都可以在这个信息系统上进行。目前存在的问题就是，信息孤岛比较严重，各医院之间、各地区之间不能有效地互联互通，而这正是国家的顶层设计要解决的问题。因此，对基层来说，如何利用信息化手段，建立能够让患者使用方便的终端，从而满足患者真实的需求，是一个值得探讨的问题。