颅外脑动脉钝性损伤

周良辅

颅外脑动脉钝性损伤（blunt injury of extra-cranial brain artery,BIEBA）是一种相对少见但致残、致死率较高的疾病，其涉及神经外科、神经内科、骨外科、耳鼻喉科等众多学科。近年来，在CTA、DSA等影像学筛查技术的广泛推广下，发现BIEBA的发病率明显升高[1]。自1872年Verneuil等首次报道发现该病以来，其发病率仅占所有外伤性脑损伤的0.1%～3.9%，但在重型外伤性脑损伤患者中占较大比例（9.2%）。10%～80%的BIEBA患者会出现脑卒中，BIEBA后发生脑卒中的概率为60%，死亡率可达50%～100%，且由BIEBA直接引起的死亡率高达25%。该疾病可发生于任何年龄，尤以青壮年较为常见，性别差异不大[2]。

一、病因和发病机制

引起BIEBA的常见病因主要是意外事故伤，包括交通事故伤、行走跌倒伤、高处坠落伤等，分别占发病原因的40%、22%、13%。除此之外，还有一小部分是由自缢、颈夹伤以及颈部的勒伤和暴力外伤等引起的。BIEBA的发病机制同自发性颅外段颈动脉夹层较为相似，但是在生物力学方面有所不同，前者多从动脉内膜开始出现损伤，而后者的损伤多从外膜开始。结合病理生理学和血流动力学，BIEBA的发病机制通常表现出以下几种情况：（1）外伤暴力导致动脉中层出血，或血肿进一步增大导致血管管腔狭窄，狭窄的管腔被微栓子堵塞导致局灶性或大面积脑缺血、脑梗死；（2）动脉内膜血栓形成或者由外伤引起的动脉内膜发生撕裂形成微栓子，进而形成脑缺血或脑梗死；（3）动脉弹力层断裂，动脉外膜隆起形成动脉瘤，后者可直接导致或因发生破裂产生微栓子导致脑缺血或脑梗死；（4）外伤刺激导致机体处于高凝状态，进一步增加脑缺血、脑梗死的几率；（5）由外伤直接造成动脉全程断裂，血液大量流出，脑组织缺乏足够血液供应发生缺血、梗死。

二、临床特点和诊断

在发病早期，患者无明显症状，或者被原发病的症状所掩盖。典型的BIEBA临床表现多伴有明确的头颈部的外伤史。临床上只有30%左右的患者会出现典型的BIEBA“三联征”：同侧头颈面痛，同侧Horner征，脑缺血、视网膜缺血。70%～80%的患者出现持续性的头痛，体检时伴或不伴有颈部的伤痕；如果暴力所致外伤伤势严重，常合并创伤性颅脑损伤以及全身多发伤。需要注意的是，5%～20%的患者早期无明显症状，随后症状逐渐出现。

虽然目前诊断BIEBA主要依赖于影像学表现，尤其以DSA为主，但系统的体格检查和病史采集对于准确诊断而言仍是必不可少的。有学者调查了3位从医50年以上的创伤外科医生，根据患者临床表现进行诊断，来判断BIEBA诊断的准确性，结果显示3位医生的诊断敏感性为53.2%，特异性为95.9%，准确率为92.3%，阳/阴预测率为53.8%/95.8%，漏诊率为46.7%，其中44.2%的方案不需要改动治疗，2.3%的患者仍需手术治疗。该研究提示：有经验创伤外科医生仍会出现漏诊；对于神志清楚的头颈钝性伤者，不提倡完全取消早期影像学检查，而对一些病情可疑的患者要进行必要的影像检查。

三、影像学筛查

BIEBA常用的影像学检查手段包括DSA、CTA、MRA和颈部超声检查等。（1）DSA作为早期一种的检查手段，目前临床上多用于辅助CTA检查。DSA检查虽然是诊断BIEBA的金标准，但尚存在一些局限：部分严重受伤的患者无法行DSA检查；造影前的准备工作往往会耽误患者的最佳治疗时机；1%～3%的造影会出现术后并发症。鉴于以上几点，DSA常常用于介入手术治疗前的检查。（2）CTA检查具有快速、无创、高分空间分辨度等特点，此外还可以评估损伤部位骨与软组织的关系，常作为首选检查手段。然而有研究发现，其敏感性（66%）和特异性（97%）对于检查结果呈阴性者尚无法完全排除BIEBA可能。（3）MRA检查可用于超早期脑缺血的诊断，但研究显示，其诊断敏感性仅为50%。（4）颈部超声检查可通过经颅多普勒超声检查进行微栓子监测，对于颈内动脉损伤的诊断敏感性较高，但对近颅底的颈内动脉或椎动脉的诊断效率较低。综上所述，高度怀疑BIEBA的患者均需行CTA检查。

Biffl等[3]于1999年根据患者的临床表现和影像学资料将该病分为Ⅰ～Ⅴ型：Ⅰ型，动脉血管不规则或缩小＜25%；Ⅱ型，动脉管腔缩小≥25%或伴有血栓形成；Ⅲ型，外伤性动脉瘤；Ⅳ型，动脉闭塞；Ⅴ型，动脉横断。最近有研究验证该分型的可靠性：通过40排CT，对DSA证实的40例BIEBA患者进行Biffl分型，结果证实CTA是可靠的，且高排CT可提高诊断准确性[4]。然而，另有研究指出CTA检查存在局限性，该研究回顾性分析140例BIEBA患者，基于Denvor筛查标准行CTA检查，再利用DSA检查确认结果，结果提示64排CT假阳性高，特别对于BifflⅠ型患者，应行DSA确认后再行治疗，可避免抗血栓治疗[5]。

BIEBA的筛查技术有助于为部分早期无明显症状的患者提供及时诊断和治疗，以免不可逆性不良事件的继续发生。目前尚无循证医学Ⅰ级证据，但只要满足其中一项，建议行CTA检查：（1）重型创伤性脑损伤（GCS评分≤8分）；（2）伴有头皮撕脱伤；（3）出现眶周、乳突青肿；（4）颅脑 MRI提示，弥漫性轴突损伤；（5）神经系统体检与CT检查结果不一致；（6）伴有颈过伸、过屈或旋转伤（夹伤、自缢）等外伤史；（7）查体见颈部勒索伤（瘀斑、血肿、杂音）；（8）体检见Honrner征；（9）伴有骨折，如出现颅底骨折，上、下颌骨折，锁骨、上部肋骨骨折，颈椎骨折或脱位；（10）行CT或MR检查提示颅内局灶性脑梗死或点状出血（出血点或梗死灶位于脑干、胼胝体、基底节等部位）。一旦发现上述指征，应尽快行CTA筛查。

目前学者对BIEBA患者筛查有两种意见：第一种意见认为，早期筛查有利于BIEBA患者的早诊早治，并且显著减少缺血性脑卒中的发生率、死残率。另外一种意见认为，通过早期筛查，BIEBA的发现率并未显著增加，但CTA确有减少缺血并发症倾向。但筛查具有局限性，单靠临床和影像学的筛查仍会出现5%～20%的遗漏率。这一点需要临床医生与患者沟通时注意。

四、治疗原则

对于BIEBA的治疗缺乏循证医学Ⅰ级证据，多为回顾性研究报告。治疗指征：（1）经CTA和/或DSA检查证实存在动脉损伤或者狭窄者；（2）颈部超声多普勒检查提示有动脉损伤或狭窄；（3）伴有或者不伴有脑缺血症状。

针对BIEBA的治疗主要包括抗血栓形成治疗、血管介入和手术治疗。血栓形成治疗主要包括抗血小板和抗凝治疗。由于血栓形成是造成缺血性脑卒中的主要致病机制，针对于Ⅰ～Ⅳ型损伤的患者，抗血栓药物治疗是目前主流治疗方案。在发病早期，无药物禁忌的患者应尽快行抗血栓形成药物治疗。根据美国2011年多学科治疗现状调查显示：抗凝药物的使用率占42.8%，主要集中于血管外科、神经内科等无外伤史或轻度外伤的患者。而抗血小板药物的使用率占32.5%，多集中于创伤外科和神经外科。抗凝、抗血小板药物联合治疗的使用率占17.1%；行支架或栓塞治疗仅占7.5%。目前抗血栓药物治疗以肝素抗凝为主，要求国际标准化比值达到2～3，先行华法林抗凝治疗3～6个月，再行抗血小板治疗。

行抗血栓形成治疗时需要注意以下几点：（1）早期诊断、早期治疗；（2）治疗时间一般持续在3～6个月，血管也需要时间修复；（3）BifflⅠ和Ⅱ型的患者有自愈可能（在7 d内），因此复查时需先行CTA再行DSA检查；（4）有条件者应在经颅多普勒超声检查检测下治疗；（5）停药或者更换药无明确指南提示，一般以影像学提示动脉愈合为依据；（6）禁用静脉溶栓治疗，因BIEBA患者多为外伤所致，有别于普通缺血性脑卒中静脉血溶栓，静脉溶栓会加重外伤伤势；（7）上述原则同样适用于儿童。

对绝大多数BIEBA患者来说，早期抗血栓形成药物治疗是最佳选择。但仍有一部分患者需要血管内介入治疗。根据美国心脏协会/美国卒中协会治疗缺血性脑卒中行介入治疗指南，介入治疗仅适用于药物治疗无效且有明确缺血性脑卒中复发可能的患者。而介入治疗后需要行双抗治疗数月，更容易诱发意外出血。外伤患者多不予以静脉溶栓治疗，应选择合适患者行介入治疗。经介入条件下行机械取栓及支架植入，适用BifflⅡ、Ⅳ型患者。近年来研究发现，颈内动脉内膜剥脱术主要针对于少数早期BIEBA患者。

五、预后

影响BIEBA患者预后的因素主要包括：（1）Biffl分型：BifflⅠ、Ⅱ型预后优于 BifflⅢ、Ⅴ型；（2）损伤动脉的类型：出现椎动脉损伤的患者比出现颈内动脉损伤的患者预后较差；（3）损伤动脉侧别：双侧损伤比单侧损伤预后差；（4）原发伤及全身合并伤（特别是合并颅内损伤）的病情轻重程度；（5）早期发现早期治疗有助于明显改善患者的预后。

综上所述，BIEBA的发生与发展较隐蔽，常被原发伤掩盖。好发生于青壮年，对于未及时进行早诊早治者，缺血性脑卒中发生率和死残率高，危害性较大。因此，开展多学科合作，规范早期筛查和早期诊断治疗是我们面临的挑战，也是目前重要的突破点。