输尿管软镜下钬激光碎石术治疗马蹄肾肾结石12 例

曹 靖 赵锦刚 文甲明 李忠义 徐 刚 杜传军

马蹄肾是最常见的肾脏融合畸形，在一般人群中发病率约为0.25%，由于肾脏发育较差、旋转不良且输尿管走形迂曲，易出现不同程度的尿路梗阻及肾积水，并继发结石、感染，其中尿路结石的形成率约为20%[1-3]。近年来，笔者采用输尿管软镜下钬激光治疗马蹄肾肾结石12 例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

选择浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科2014 年9 月—2018 年6 月就诊，其中男性8 例，女性4 例，年龄35～67 岁，平均（46.6±10.3）岁，左侧7例，右侧5 例，合并高血压5 例，糖尿病2 例，肾结石直径约1.0～2.2cm，平均约（1.6±0.4）cm；结石CT 值约580～1340HU，平均（820.2±170.3）HU；结石位于上盏3 例，中盏5 例，下盏4 例。术前合并轻度肾积水9例，中度3 例。3 例患者术前曾行体外冲击波碎石治疗，其中1 例曾行体外冲击波碎石治疗2 次。所有患者均有不同程度的患侧腰背部酸胀，其中7 例有尿路感染史。本组病例术前均留置F6 双J 管1～2 周，并行尿培养、泌尿系CT 平扫检查。经B 超、KUB+IVP或CT 等影像学检查诊断[4]为马蹄肾肾结石的患者12 例，所有患者均为单侧结石，年龄≥18 岁，肾结石长径＜2.5cm。排除输尿管狭窄；术前合并严重尿路感染未控制住；严重心肺功能障碍不能耐受手术；凝血功能障碍；膀胱挛缩。

2 方 法

2.1 治疗方法 12 例患者术前均在患侧输尿管放置F6 双J 管1～2 周。所有患者采用全身麻醉，术前静脉应用抗生素，取截石位。先采用F8/9.8 输尿管硬镜观察膀胱情况，拔除双J 管，向患侧输尿管置入黑泥鳅导丝（COOK HWS-035150），并进镜至输尿管上段观察输尿管条件，留置导丝并退镜。沿导丝置入F12/14 输尿管软镜鞘（COOK），移除内芯，沿扩张鞘插入电子输尿管软镜（Olympus）直至肾盂输尿管交界处，观察肾盂肾盏及结石情况。插入200um 光纤，光纤连接钬激光碎石机（VersaPulse PowerSuite 100W），调整激光碎石能量为0.8～1.5J、频率15～30Hz，设置功率最大为30W，采用碎块化及粉末化碎石，用套石篮将较大结石碎片取出，常规留置F6 双J管2～4 周。拔除双J 管1 个月后复查KUB、泌尿系B超或泌尿系CT，评估结石清除率[5]。

2.2 疗效标准 拔除双J 管1 个月后复查KUB、泌尿系B 超或泌尿系CT，无结石或残石＜3mm 且无临床症状视为碎石成功[6]。

3 结 果

本组12 例患者均一期完成手术，手术时间63～122min，平均（87.1±18.5）min，术中无大出血、集合系统穿孔、尿外渗、肾周血肿等并发症发生。输尿管软镜碎石成功率83.3%（10/12），2 例因肾下盏结石，肾下盏肾盂夹角过小，输尿管软镜可见结石但激光光纤无法触及结石，术中改微通道经皮肾镜处理后碎石成功，平均住院时间（3.5±0.4）天。术后1 例出现尿源性脓毒血症，该患者术前尿培养提示大肠埃希菌，术中见结石表面白色脓苔，当即加强抗感染及激素治疗，术后4h 出现畏寒、高热（体温最高39.6℃），心率加快，白细胞升高（WBC：18.2×109/L），降钙素原升高（PCT：8.9ng/mL），继续加强抗感染治疗后，感染得到控制。6 例术后出现不同程度的肉眼血尿，拔除双J 管后血尿消失。术后所有患者临床症状消失。

4 讨 论

马蹄肾是最常见的肾融合畸形疾病，在胚胎发育4～6 周的时候两个肾脏的下极在腹部大血管的前方融合，融合的肾下极阻止肾脏的正常旋转和上升，导致肾盂前位和输尿管高位开口，并且输尿管要越过融合部下行，造成尿液引流不畅，易发生肾积水、尿路结石及泌尿系感染等并发症。该病的诊断主要依靠影像学检查，KUB 及B 超仅作为初步诊断参考，而CTU 不仅可以清晰的显示马蹄肾的位置以及与周围脏器的关系，而且可以明确结石的具体位置、结石的硬度以及输尿管的走行，这对于治疗方案的选择尤为重要[7]。

马蹄肾肾结石属于复杂性上尿路结石，这种肾脏畸形和输尿管高位开口的解剖异常明显增加其治疗难度。以往的治疗多以开放取石手术为主，目前主要的治疗方法有体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、输尿管软镜碎石术（F-URS）等。ESWL 因其非侵袭性操作而广泛应用于马蹄肾肾结石的治疗，但由于马蹄肾肾盂肾盏旋转不良致使结石定位困难，并且其输尿管高位开口，集合系统引流不畅，输尿管跨越峡部时会出现扭曲，这些因素均造成结石碎片清除率明显下降[8]。文献报道，ESWL 治疗马蹄肾肾结石的总体效果并不理想，无残石率仅为33%～68%，而且再次治疗率高达22.5%，需用其它方法治疗达14.7%[9-10]。近年来，随着PCNL 技术开展并逐渐走向成熟，目前已广泛应用于治疗马蹄肾肾结石。由于马蹄肾位置较低且靠近脊柱，肾脏纵轴下极向中线靠近，呈倒八字形，因此大多数术者通常建立肾上盏的通道，这样可以轻松的进入肾盂、肾中下盏及近端输尿管等各个部位，另外，在建立肾上盏通道时不容易损伤胸膜[1]。但是马蹄肾异常的解剖结构以及肾脏旋转不良，增加了穿刺难度，对于术者的穿刺技术要求很高，出血、感染以及结肠损伤等并发症发生率较高。此外，马蹄肾的集合系统较正常肾脏狭长，单通道处理结石有时效果不满意，往往需要建立多个通道或借助于输尿管软镜来提高清石率[11]。部分特殊患者（如肥胖、肾脏位置较深、肾功能不全、有出血倾向等），也是PCNL 的相对禁忌症。

输尿管软镜采用的是经尿道输尿管径路，更符合人体自然腔道径路，创伤更小，恢复更快，并且输尿管软镜镜体前端可以灵活的转动几乎可到达所有肾盏，联合钬激光碎石及取石网篮取石，其清石率可以与经皮肾镜碎石相媲美，另外，输尿管软镜尤其适合于治疗＜2cm 肾结石患者以及不适合采取经皮肾镜及体外冲击波碎石术治疗上尿路结石患者[12]（有出血倾向的、重度肥胖、高龄合并基础疾病等）。Chouaib等[13]报道采用输尿管软镜联合钬激光碎石治疗马蹄肾肾结石患者18 例，结石清除率为89%。本研究中，本组12 例患者均一期完成手术，输尿管软镜碎石成功率83.3%，与上述报道基本相似，手术效果接近PCNL，明显优于ESWL。但是，我们在临床实际运用中也发现输尿管软镜的局限性。本组病例中有2 例肾下盏肾盂夹角过小，术中输尿管软镜可以窥见结石，但工作通道置入200um 光纤后无法触及结石，说明输尿管软镜的弯曲度有所下降。因此，输尿管软镜治疗马蹄肾肾下盏结石的患者需个体化选择。