医院医保管理翻开新章节

文丨本刊记者 宁艳阳 王祎然

随着全民医疗保障制度的改革发展，医保已成为医疗服务的最大买家，这意味着医院的医保管理地位和作用更加重要，医院医保管理人员的责任和使命更加重大。然而，在医院和医保部门的博弈中，医保办如何起到协调的作用？在医保新政频发的情况下，医保办如何做好解读、释疑和科普的作用？医保办在医保控费、监督医务人员医疗服务行为等方面还有哪些潜能可以发挥？在《中国卫生》杂志近日主办的“中卫沙龙——医院医保管理专题”上，多位专家学者、大型公立医院医保办负责人，围绕这些问题开展了热烈探讨。

严格监管既是挑战，更是机遇

中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任、中山大学教授申曙光：我国传统的医疗保障体系一直都是以“病有所医”为目标的“小医保”，医保监管以医保基金筹集、分配与管理为任务，与医疗、医院的关系主要在于控费和分配。

党的十八大以来，我国全民医保的建设步伐大幅加快，目前已经基本实现了“病有所医”的目标：建成了覆盖全民的医疗保障体系，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿；医疗保障水平不断提升，实际报销比例普遍在50%以上，公平性不断增强，医保一体化快速发展；医疗服务可及性大幅提高，分级诊疗得到推进，对基层医疗卫生机构的财政投入不断增加，促进医疗服务资源的下沉。

在此基础上，医疗保障体系应走向“病有良医”的“大医保”，实现与医疗卫生体系的协同发展，保障国民日益增长的健康需求。医保监管与医疗、医院的关系将不只是关注医保基金分配与基金平衡，而是关注人们医疗需求的无限性与资源的有限性之间的平衡，并运用自身优势与机制促进医疗服务质量与效率整体水平不断提升。

医保的发展有利于医疗和医院的发展，严格监管是医保在新时期高质量发展的必然。对于高质量医院来说，严格监管既是挑战，更是机会。

对外经济贸易大学保险学院教授于保荣：目前，我国国内生产总值（GDP）和国民可支配收入（NDI）进入了慢速/低速增长期，卫生健康领域的财政投入也趋于稳定。全民医疗保险制度基本建立，3项医保（职工医保+居民医保+新农合）的收入从2009年的4616.3亿元增长到2015年的14479.6亿元；支出从2009年的3720.3亿元增长到2015年的12305.5亿元，基金的支出增速明显大于收入增速，且基金收入规模已接近“天花板”。与此同时，我国医疗费用增长较快，个人负担较重。一项调研显示，从2009年到2015年，公立医院人均出院费用增长迅速，几乎达到1倍之多；但就报销比例来说，省级医院个人自付比例为80%～90%，地市级医院个人自付比例为60%～70%，县级医院个人自付比例为40%～50%。因此，长远来说，必须加强医疗保险基金的监管，以保障全民医保制度的可持续发展。

当然，医保基金只是医疗费用支付来源中的一个部分，在未来医药卫生事业发展过程中，医疗费用控制应是第一位的。卫生健康、医保、医院三方应该达成共识，共同推动医疗卫生事业的高质量健康发展。对于医院单体来说，也应由扩张床位、扩大规模式的外延化发展转为内涵化发展，通过降低运行成本以及提高运行效率来控制医疗费用、提高医保基金使用效率。

首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任赵冠宏：对于医保基金全程监管而言，医疗机构基金监管只是终末梢的一个环节。医疗费用为什么高、医保支付为什么高，必须找出来哪些是源头问题，是因为基础成本费用高，还是医疗耗材药品费用高？这些都不单单是通过设立医疗机构费用考核指标可以解决的问题。因此，只有抓住降低医疗成本、调整服务价格、薪酬制度改革这些根源，医生才能给病人更加合理、安心地看病。

首都医科大学附属北京朝阳医院医保办主任许丽：目前社会广泛关注医保监管的问题，这应该是一个自上而下的监管过程，一方面监管的前提条件是法律法规的完善，另一方面是对于医保个人行为的规范。医保监管不应该只监管医院，同时还应该是对医保患者个人行为进行约束。毕竟，医院已经是医保监管的终末环节，很多事情可以在前端解决，比如实名就医的监督，医院很难对患者身份进行查验，这就需要更加完善的制度进行规范。

医保管理是医院管理层面的事

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障室副主任顾雪非：目前，医疗保障制度的作用和影响越来越大，由此带动了医院医保办的作用越来越重要。但是，医院医保办的职责是什么，从国家层面还没有统一的规定，各家医院对其职责划定也不一致。

个人认为，医院医保办的定位应该是医保支付机制和医院内部运行机制的枢纽。相关工作人员不仅要熟悉全民医疗保障制度，且不仅仅是传统的、狭义的医保制度，也包括价格、招标采购等医保局相关的政策；还要了解现代医院管理制度等医院的内部运行机制。就管理架构来说，医院的战略发展问题受制于医保政策的转变，要成立医院医保管理委员会或领导小组、医保办（处、科），还要设立临床科室医保秘书或联络员。就工作范围来说，对外要面对老百姓、参保人、患者，做大量的窗口工作，要面对医保经办部门保障医保资金拨付及时到位，还可能要面对商业保险机构；对内要面对医院管理者、各个职能科室、医护人员。就核心业务来说，要以医保数据（如DRGs等）为基础，进行多维分析与趋势预测，与医保经办机构开展谈判；为书记、院长、行政处室、临床科室主任决策服务；为医务人员临床实践服务。

北京医院医保办主任张群：医院医保管理一定是医院管理层面的事情。其一，随着全民医保制度的建立完善，异地就医直接结算工作的大力推进，医保结算人数占医院总服务人数的比例越来越高，医保支付成为医院收入的重要组成部分。其二，医保支付实行总额预付、结余留用、合理超支分担的原则，这对医院来说是个挑战，需要考虑在规定总额下如何有效使用医保基金，而非简单的节约或者浪费。目前，大多数医院的床位数都是固定的，要想既取得医保基金结余又不影响第二年增速，就需要医院管理层的综合协调，需要在院长办公会上实施目标化管理。此外，医保管理是综合管理，在外部还需要卫生健康委和医保局各项政策的支持、协调推进。

首都医科大学附属北京同仁医院医保办主任张彤彦：医院医保办是个繁忙的单位，需要承担多项任务。一是病人咨询，包括当地和异地就医病人提出的能不能报销、报销手续怎么办理等问题解答。二是费用审核，审核病人费用是否按照医保政策执行，如果不符合要求则要跟临床科室进一步沟通解决。三是数据统计，除了数据收集、整理外，还会利用数据处理技术来支撑决策等。现在，国家对于医院医保办的监管不断加重砝码，费用、质量、安全、效率甚至绩效等都考虑纳入医保办的监管范围，这对于医保办来说挑战巨大。

中国中医科学院广安门医院医保办主任李大奇：一直以来，国家层面对于医保办职能并没有统一要求，各家医院根据自己的实际情况对医保办进行定位、编制和要求。在中国医学科学院广安门医院，医保办只有3名职工，在工作中主要起到桥梁纽带的作用，医院将医保工作融入到医院整个管理体系之中。而有的医院，医保办工作人员有十几人，对于药品、信息目录的维护等都有专人管理。这是每家医院依照自身情况内部管理的结果。伴随国家医改进程和国家医保局的成立，医院医保办对于医院管理的融入将越来越多，医保办也将会承担现代医院管理制度建设中越来越多的责任。

北京市石景山医院医保办主任王松岩：过去，业界对于医院医保办的认识比较局限，甚至不时调侃“如果一家医院的医政、医技包括医药都做好了，那么医保办工作人员每天就可以很清闲了。”现在，从医院到医保办工作人员对于医保工作都有了新的认识，医院成立了医保事务管理委员会，医保办的职责也已经从简单的审核费用、日常沟通，变成现在进入医院层面的综合管理工作。医保工作已成为现代医院管理中的一个重要环节。