浅析癌因性疲乏的中医治疗

邹银水 周 用

湖北省中医院肿瘤科，武汉 430061

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)又称为癌性乏力，与癌症或癌症治疗密切相关，在癌症患者中普通存在，流行病学调查显示其发病率高达60%，严重影响患者的生活质量[1]。CRF常表现为虚弱，劳累感，筋疲力尽，或行动缓慢，无力，不想做任何事情，注意力不集中，易怒、悲伤等。2012年美国国家癌症综合网(NCCN)将CRF定义为：一种与肿瘤相关或肿瘤治疗过程中出现的包含生理、情感和(或)认知层面上持续的、令人厌烦的主观疲劳感，与近期活动无关，影响生活质量[2]。与正常人的疲乏不同，CRF不能通过休息和睡眠缓解。积极采取有效措施缓解CRF对于改善肿瘤患者的生活质量及康复进程具有重要意义。现本文就CRF的中医治疗浅析如下。

1 西医对CRF的认识及治疗

目前CRF的具体病因尚不清楚，近年来研究表明，其发生与下丘脑—垂体—肾上腺轴功能失调、5-羟色胺代谢改变、抑郁症、恶病质、贫血及炎性细胞因子活性升高有关[3]。对于轻度CRF，现代医学主张进行非药物干预，包括心理干预、适当运动、康复锻炼、改善睡眠、营养咨询等措施；对于中、重度CRF，除非药物干预外，还包括药物治疗。其中主要包括：①中枢神经兴奋剂，主要包括哌醋甲酯及右哌醋甲酯，文献研究[4]表明，哌醋甲酯及右哌醋甲酯是治疗重度乏力最有效的药物之一，但中枢神经兴奋剂能否改善CRF，尚需更为完善的研究加以验证；此外，中枢神经兴奋剂的不良作用如失眠、头晕、头痛、厌食等也是制约其疗效的重要因素；目前，国内尚未批准哌醋甲酯用于CRF的治疗；②皮质醇激素，对于癌症晚期患者，与安慰剂比较，口服地塞米松可以缓解CRF[5]；但长期应用皮质醇激素毒副作用明显，如免疫抑制、感染扩散、骨质疏松、电解质紊乱等，对患者康复进程造成不利影响；③美国西洋参，国外随机对照研究显示，服用美国西洋参(200 mg/d)8周以上，可以改善患者的乏力状态，但对精神、情志及体力无改善[6]。

2 中医对CRF的认识及治疗

随着现代医学模式的转变，癌症的治疗早已不仅限于控制肿瘤的生长，促进患者症状的改善及提高生活质量已受到越来越多的重视。而中医药在改善肿瘤症状、提高生活质量方面具有一定优势，较多临床研究表明中医药治疗CRF具有一定成效。

根据其临床表现，中医将CRF归属于“虚劳”、“不寐”、“郁证”、“痿证”等范畴，其中主要属于中医学“虚劳”范畴，其是以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。目前中医对CRF的病机未有较为统一的认识，多从“虚劳”论述。有学者认为乏力病变主要在于筋肉，而肝主筋，脾主肉，故筋肉必须依赖于肝脾气血的充养才能发挥正常功能，若肝脾失调，筋肉失于濡养，则势必引起疲倦乏力[7]。若病久及肾，肾气不足，也会出现神疲乏力，故主要将其责之于肝脾，日久可病及于肾，当从肝血亏损与脾肾虚衰立论。邹金芯等[8]认为其病机除正气不足、气血阴阳虚衰、脏腑虚损外，或夹痰夹湿，或气血瘀滞，病位以脾为主，并与肺、肝、肾关系密切。林学英等[9]认为其病机多有脏腑气血阴阳虚损，而以阴虚、阳虚为本，以脾、肝、肾为要，日久势必导致痰、湿、瘀、毒等实邪的产生。CRF虽以疲乏为主症，但常合并其他症状，还可归于“不寐”、“郁证”、“痿证”乃至“百合病”的范畴，因此其病机尤为复杂。对于其证候的认识各家亦各不相同，陈玉超等[7]将CRF分为气血两虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、肝脾不调型、气滞血瘀型。章璐等[10]将其分为气血不足、脏腑亏虚、气滞血瘀、阴虚火旺、痰湿凝聚、阴阳失调六型；张永慧等[11]采用证候聚类分析法将其分为肾阳虚、肝气郁结、脾胃阴虚、寒湿困脾、肺气亏虚、脾气亏虚等6个证型。从证候分型角度来看，其证型繁多，难以统一。

CRF的中医治疗包括中药、针刺、艾灸、推拿、耳穴贴压和导引术，必要时可采取多种手段联合治疗。其中中药疗法包括汤剂、中成药口服，中药注射剂，中药外敷、熏洗等，中药治疗多以益气扶正为原则。许多临床研究表明中医药治疗CRF具有一定疗效，采取综合治疗可能会取得更好效果。目前治疗CRF的西药种类较少，疗效有限，因此发挥中医特色治疗CRF，其前景可期。但中医药治疗亦面临诸多问题，如对CRF病因病机、证候认识不一，采用的乏力评估量表各不相同，治疗多按证候分型模式开展，有固化思维之嫌，不能灵活体现中医个性化用药的临证特点。此外，目前CRF相关的中医临床研究多为个人经验总结，证据级别较低，不能为西医同行所认可。鉴于此，笔者就CRF的中医治疗提出以下观点与建议：

①规范CRF的评估。目前不同医者对CRF的认识不一，重视程度不同，采用的量表各异，因此规范评估尤为重要。其评估过程主要包括筛查、初始评估、干预、再次评估等。如患者有疼痛、情绪低落、贫血、营养状态差、睡眠障碍、活动能力下降及非癌症性并发症等表现，应积极处理。规范评估是治疗的基础，需要临床医师足够重视。

②注重辨病。治疗中除辨证论治外，还要重视辨病，目前多将CRF归为中医“虚劳”范畴，然而其不仅包括“虚劳”，还包括“郁证”、“不寐”、“痿证”乃至“百合病”等。不同疾病的病因病机各异，其治则治法、处方用药亦不相同，因此在治疗中要重视辨病，不能将其等同于中医“虚劳”，只有辨证与辨病相结合，才可能取得良好效果。

③以病机分析为中心，避免证候分型治疗模式的不足。“证”是按中医理论指导从治疗的角度对患者临床表现即“症”的概括和描述，“候”是按中医理论指导对“症”在时间上变化规律的概括和描述，证候是对证和候的总括，是一个动态的概念[12]。目前CRF的治疗多按证候分型模式开展，但证候是动态变化的，无法用数个证型来概括。就算对同一患者的证候分析，不同医师也可能不尽相同。目前CRF的证候分型纷繁不一，可谓仁者见仁，智者见智。证候分型模式并不能全面反映疾病的发生、发展、变化规律，以证候分型替代病机分析甚为不妥，对CRF的治疗应以病机分析为中心。《黄帝内经》对于病机分析方法有很精辟的描述：“故大要曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”《伤寒论》第十六条亦指出“观其脉证，知犯和逆，随证治之”。在疾病的治疗过程中，首先要四诊审证，然后探求病因，根据病因明确病机，即明确疾病发生、发展、变化的机理，这是疾病治疗的关键，最后根据病机确立治则治法及方药。CRF的治疗亦须如此。

④在辨证论治的前提下开展CRF的临床试验。有不少临床研究提示中医治疗CRF有一定疗效，但多为个人临床报道总结，证据级别较低，结果不易令人信服，因此开展高水平的临床试验乃当务之急。随机、对照试验是治疗性临床研究的金标准，证据级别较高。中医以辨证论治为特色，是复杂性干预。有学者指出，适合中医发展规律的临床科研范式应该是基于真实世界的、临床科研一体化的科研范式[13]。真实世界的临床科研是指在常规医疗条件下，利用日常医疗实践过程中所产生的信息开展的科研活动。只有在真实世界的条件下，中医辨证论治的特色才能充分发挥。而随机、对照试验要求治疗措施标准化，采用统一的药物或治疗方案，这不能体现中医辨证论治的特点；此外，在采用中医、西医治疗方法对照时，如患者有中医治疗的意愿，此时采用随机盲法还可能涉及伦理问题。因此，随机、对照试验可能并非开展中医临床试验的首选。而队列研究虽属观察性研究，其循证医学级别为Ⅱ级，但对治疗措施限制较少，允许患者选择治疗方法，评价指标简单易行，能体现中医个体化辨证论治的特点。因此，开展多中心、大样本、前瞻性队列研究可能是一个较好的选择。通常，队列研究需要较长的研究时间，需要收集大量样本，存在队列间迁移以及容易失访等问题，因而往往需要投入大量的人力和财力，对研究单位和研究者的要求较高。但CRF患者在临床上较为常见，其治疗见效时间短，2～3月即可评估疗效，因此收集病例样本比较容易，研究周期较短，失访率也易于控制。只要加强医患沟通，增强患者的治疗信心，队列间迁移问题也可以较好地控制，因而开展多中心、大样本、前瞻性队列研究是切实可行的。