TKA术后慢性假体周围感染治疗策略的思考——应用决策分析法在一期和二期全膝翻修术中寻找最佳策略

随着全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）手术量的逐年增加，术后假体周围感染（periprosthetic joint infection，PJI）受到越来越多的关注。尽管二期翻修手术被认为是治疗PJI的金标准，但术后仍有很高的再发率和死亡率。与之相比，一期翻修手术死亡率更低，患者术后生活质量更高。如何在两种术式之间做出选择，需要综合考虑感染控制效果、健康效用以及费用支出等情况。本研究目的在于全面分析TKA术后PJI的治疗措施，运用决策分析法明确最佳的治疗策略。

构建一个期望值决策树来评估质量调整时间（quality-adjusted life-years，QALYs），以及一期和二期翻修手术的相关费用。在产生的两个决策树中，决策树1包含所有的感染致病原，决策树2仅包含耐甲氧西林金葡菌等所致的难治性感染，死亡率、再感染率、需要再手术的比例等参数均取自文献，医疗费用的数据则来源于医疗保险数据库。运用灵敏度分析来明确决策模型中何种参数对最佳决择起决定性作用。

两种决策树的结果均显示，一期翻修手术在发挥更好健康效应的同时，具有更高的成本效益（即每个QALYs内产生更少的费用）。决策树的蒙特卡罗模拟结果同样证实，一期翻修手术在两种决策树中均为优势决策：决策树1和决策树2中分别有85%和89%的试验显示一期翻修可产生更好的健康效用，89%和72%的实验显示一期翻修有更高的成本效益。灵敏度分析结果则表明，对影响最佳策略最敏感的参数是再感染和1年病死率。

尽管二期翻修手术被认为是控制TKA术后假体周围感染的金标准，但术者在决策之前应充分考量该治疗策略的再感染率和死亡率；而一期翻修手术是提高患者术后生活质量的最佳选择。总之，术者与患者在共同做出决定之前，应将上述结果纳入重点考虑的内容。

（摘自Srivastava K,Bozic KJ,Silverton C,et al.Reconsidering strategies for managing chronic periprosthetic joint infection in total knee arthroplasty:using decision analytics to find the optimal strategy between one-stage and two-stage total knee revision[J] .J Bone Joint Surg Am,2019,101(1):14-24.李昌钊摘译，李凭跃审校）