探究分级诊疗背景下高血压社区管理与防治现状

王 钰，张 雪，严琴琴

（西安医学院，陕西 西安 710000）

人群慢性心脑血管疾病的病因中最主要的即为原发性高血压，其主要损伤细小动脉，会使心脑肾等以细小动脉为主的脏器发生结构性及功能性改变的慢性疾病，需要长期维持治疗，给患者及家庭带来严重的影响[1]。高血压的发病率在近些年来逐年增高，且向着年轻化发展，高血压的社区管理也因高血压现状的严峻而成为日益被关注的重点问题[2]，并在一定程度上影响了各个国家经济的发展。全世界因慢性非传染性疾病死亡的约占70%[3]，由于中等和低收入国家对慢性病预防和管理的投入不够充足、法律和政策制定不够完善与执行不力、健康宣传不到位等使得高血压等慢性病对这些国家的影响难以扭转。我国在发展经济的同时，在获得社会及法律的支持和全民配合的情况下，积极推行以高血压为首的慢性病社区管理及分级诊疗制度将有助于国家的发展和经济稳步上升。

因此，有效地高血压管理不仅可以保障人民的生活品质，也可以有助于改善国家经济。经过有效的高血压管理及适当的生活方式干预，包括体重减轻，体力活动增加，饮食钠限制和避免过量饮酒，均可降低高血压患者疾病的进展。这些治疗性生活方式改变的制定涉及很少或没有风险，并且即使在健康的血压正常的受试者中也可能是有益的[4]。

1 流行病学

1.1 国内

我国的高血压患者人群数量庞大，但纳入社区管理的患者数目却未达一半，血压控制率、知晓率、血压监测认知及依从性情况、合理用药率普遍较低[5-6]。据中国对高血压的广泛调查的数据显示[7]，我国大于或等于18岁居民的高血压粗患病率从2012年～2015年增长至27.9%（标化率23.2%），农村区域所给予的各高血压管理水平质量整体较低，特级及一线城市的高血压患病率呈递进式增高，城市中进行基层卫生规范化管理的血压控制效果较农村管理具有显著的差异[8]。自我国开始高血压统计以来，我国高血压的患病率呈持续增高：1959年5.11%，1979年7.73%，1991年11.9%，2001年12.38%，2004年我即已高达18.8%[9]。天津市第五次卫生服务调查显示，高血压已成为该市第一大慢性疾病，患病率为24.7%，15岁以上人群高血压等慢性疾病患病率即将达到总患病率的一半，其中35岁以上人群发病率较前显著增高，65岁以上的老年人患病率最高[10]。我国人群对高血压的知晓率、治疗率相对较高，但控制率仍未达到预期[7]，因此我国的高血压控制率仍有待进一步提升。

我国现正处于发展的高速公路，人们的生活方式越来越简洁，生活速度越来越快，这种生活的改变可能会导致高血压的发病率不断上升，结合我国发展现况，北方较南方更需要规范的高血压社区管理和干预，大中型城市较小型城市及农村更需要提高对高血压的认知和宣传教育。我国高血压患者的基层卫生服务需求将日益增加，规范的社区管理及分级诊疗有助于提高我国高血压的控制率。

1.2 国际上

发达国家和发展中国家多数社区中大约三分之一的成年人为高血压患者[11]。在对全球61个人群的前瞻性观察研究中[12]，高血压与脑中风、冠心病等心脑血管疾病的发生呈持续、独立、直接的正相关关系。目前，社区高血压患病率主要因人口年龄的增加以及肥胖的发病率不断上升而逐年增加。在许多社区，盐的摄入也是一个主要因素，导致高血压为初级保健医师和其他健康从业者处理的最常见的慢性疾病。

发展中国家中，黑人患高血压亦特别常见。非洲的医务工作者经过整合线下及线上期刊，文献等不同来源的数据内容进行Meta分析[13]，结果表明，高血压是尼日尔三角洲社区的一个主要或公共卫生问题，与社会经济因素和生活方式因素之间存在正相关关系。调整高血压的日常管理及监测，有效地管理高血压危险因素，仍然是公共卫生的关注重点。因此高血压的高患病率的现象与其社区管理的需求不仅局限于我国，更是一个全球性的挑战。我国的高血压防控也将离不开在分级诊疗政策的支持下推行高血压的社区管理。

2 我国分级诊疗推广现况

通过对我国部分城市的高血压患者诊疗情况调查[14]，高血压等慢性病患者的治疗覆盖范围较为广泛，我国高血压基层卫生管理的需求和要求也因高血压治疗率的增加而增加。但高血压患者的基层就诊率却随着我国人均收入的增长，可选择的途径增多，疾病的复杂性增高而有下降的趋势。如今我国基层卫生服务机构有能力对诊断明确、病情平稳的慢性病和康复及维持期的患者开展基础的诊疗措施和相应技术，因此，高血压患者向下转诊应在分级诊疗的实践中作为重点，并建议将对双向转诊有效的举措进一步加强，建立有效的管理机制和统一标准，促进高血压患者双向转诊就医行为规范，推广分级诊疗的实行。

双向转诊中针对向上级医院转诊的调查[15]发现，部分社区高血压患者转诊仍不合理，基层医生诊治高血压的能力需进一步提高。对比社区内常规治疗及实行分级诊疗的高血压患者[16]，实行分级诊疗的患者血压控制效果及依从率均较在社区进行常规治疗及护理的患者高。因此，高血压分级诊疗的推行是非常必要的，不仅可提高患者血压控制及依从性，也可提高社区医生诊治难治性高血压的能力，为我国高血压的社区管理的发展和实施提供一定的践行基础。

结合上述我国推行高血压分级诊疗的现状，卫生行政部门需要将分级诊疗的内涵大力宣传于人民群众，得到人民真正理解及配合，并完善基层卫生服务中心建设，组建医疗集团和上级医院管理帮扶机制，促进基层卫生服务团队的医疗技术水平及服务能力提高，使基层卫生服务机构成为能够让人民放心的首诊医院。

3 我国高血压社区管理现况

对比基层卫生机构对高血压患者管理方式的不同，综合社区管理组较常规管理组在疾病的知晓、用药合理性、服药率、血压控制水平均有明显提升，对不良生活方式的暴露率有所降低[17-19]；综合管理组高血压患者对已建立的电子档案利用度较高[20]，入室入户对高血压患者进行管理则可显著增加高血压的诊疗率、控制率、危险因素，诊断标准知晓率及清淡饮食形成率[21]。抽取南宁市[22]、南京市[23]、济南市[24]、天津市北辰区[25]某社区医院中的老年高血压病患者进行针对性干预，再次得出类似结论。为验证所得结论的长期有效性，通过对纳入的12893例高血压患者进行1年的规范化管理及4年的随访[26]，规范化管理可明显改善高血压患者的生活方式、提高血压控制率、减少心脑血管疾病的死亡率。并对2009年至2013年所发表的高血压社区干预相关文献进行Meta分析[27]，得出综合的社区干预对于高血压的管理效果是值得肯定的，地域之间，城乡之间，不同人群、不同干预时长的效果均不同，不同的干预方式也会有不同的干预效果。

综上，结合不同地区的人群特点，基层卫生机构开展综合性管理及干预可为高血压患者提供有效地干预和指导，可有效地提高高血压的的控制率，防止疾病的发生及发展。

4 高血压分级诊疗及社区管理

现我国分级诊疗面临的情况是：三级医院补偿机制尚未完善，基层卫生医疗机构的服务能力跟不上，人民的就诊习惯仍专注于三级医院，仍需向基层社区卫生机构引导。厦门市以高血压为试点[28]，建立“三师共管”的服务模式，进一步使得更深层次的综合干预成为现实，将高血压患者分级诊疗落到实处，有效的分流及缓解三级医院就诊压力，也使高血压患者获得全面、正规、全程的诊疗服务和健康管理。这是厦门市高血压分级诊疗制度改革的实现，也是根据我国高血压等慢性疾病现况，从实际问题出发、多方均有受益的合理路径选择，正逐步向全国推广。

然而在我国推行分级诊疗的过程中，对2015年对四川市内部分市民进行调查发现[29]，人民对分级诊疗的认知程度和接受度均较为低下。人民对基层医疗卫生服务机构的认知状况亦不乐观：认为基层卫生服务中心设备简陋、诊疗水平低、药品不全占比均高于70%以上，认为夜间就诊困难占51.5%。人们未能认识到分级诊疗对于人民群众就医的益处，使得分级诊疗在运行中阻碍重重。同时，放眼基层，在对南京市社区慢性病管理人员对中国高血压防治指南应用的调查[30]中发现，年资高，从事高血压管理时间长的医护工作者更希望获取相关知识，并且更具备学习新知识的主动性，而对于基层卫生机构而言，所有的慢性病尤其高血压的管理者都应具备相应的能力，并能主动学习新的知识以便于为社区人民服务。

国际上，基层医疗卫生机构的接诊亦是一个重大挑战。2018年蒙古乌兰巴托的相关专业人员对世界高血压联盟的知识、态度及实践（knowledge，attitudes，and practices KAP）调查[31]，发现在乌兰巴托高血压控制率低的情况下，初级保健医生对高血压管理依然知识缺乏，对抗高血压药物的联合用药缺乏足够的经验，但蒙古的初级保健医生总体上持有积极态度，将高血压管理列为重中之重。复杂长期的高血压患者缺乏与初级保健医生的接触，并且初级保健医生不强调高血压的社区管理指导原则，是导致高血压患者缺乏相应知识的潜在因素。因此，显著改善高血压患者的血压控制水平需要加强基层卫生机构的建设，并增加对基层卫生服务人员的继续教育。

因此，总结上述经验，基层卫生服务中心应承担起对高血压患者持续教育的重任，并加强基层医疗护理队伍医疗技术水平，完善分级诊疗政策将可能有效地控制我国高血压患者的血压水平。

5 结 论

人群慢性心脑血管疾病的病因中最主要的即为原发性高血压，其主要损伤细小动脉，会使心脑肾等以细小动脉为主的脏器发生结构性及功能性改变的慢性疾病，是心脑血管疾病的重要危险因素，需要长期监测维持治疗，给患者及家庭带来严重的影响，而高血压患病主要的危险因素与我们的日常生活息息相关，做好高血压社区管理及分级诊疗对高血压病的控制和发展都有着非常有利的影响，因此做好高血压病的社区管理是高血压病的控制及其并发症的发生的关键。基层社区卫生服务中心开展综合社区管理可为高血压患者提供更为有效地指导，进而有效地控制高血压患者疾病的进展。

高血压的社区管理及分级诊疗效果是值得肯定的。高血压等慢性病患者的治疗覆盖范围较为广泛，我国高血压基层卫生管理的需求和要求也因高血压治疗率的增加而增加。如今我国基层卫生服务机构已有能力对诊断明确、病情平稳的慢性病和康复及维持期的患者开展基础的诊疗措施和相应技术，但由于社区医护人员技术储备及知识储备不足，广大群众对分级诊疗，双向转诊的不了解、对高血压的认知不充分，以及国家政策仍未完善，导致社区管理工作难以大范围全面展开，难以配合日益增长的高血压发病率，使得高血压这第一大慢性病不能得到有效的控制，分级诊疗的实施仍需进一步改善和提升。