不可分期压疮不同病理时期局部治疗方案选择分析

唐 毅 唐耘天 许宇彪

压疮是骨折、脊髓损伤、脑血管意外、大面积烧伤等疾病导致的长期卧床患者常见的并发症之一［1-2］。因此类患者多存在多器官功能衰退、生理机能下降等，故压疮创面常迁延难愈，治疗难度较大，严重影响患者的生存质量［3］。研究显示，不同病理时期的治疗方法选择可影响不可分期压疮创面的愈合及预后，为提高此类疾病的治疗效果，笔者于本研究中分析了不可分期压疮不同病理时期局部治疗方案的选择，以期为不可分期压疮的临床治疗提供参考。

1 不可分期压疮的定义及病理特点

根据美国国家压疮顾问委员会 （NPUAP）2007年更新的压疮分期标准，压疮可分为6期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部组织损伤期和不可分期，且一直沿用至今。不可分期压疮创面的实际深度被坏死组织或焦痂掩盖而不可测知，其病理特点为：创面全层组织缺失，基底部覆盖有黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色腐肉和／或棕褐色、棕色或黑色焦痂，无法直观判断实际深度。

2 不可分期压疮创面发展及愈合过程中的病理变化

不可分期压疮根据其创面发展及愈合过程中的病理变化可分为坏死期、炎症反应期、肉芽生长期、上皮形成期4个病理时期［4］。坏死期创面基底部覆盖有腐肉和／或焦痂，可为湿性坏死或干性坏死，行清创后可判断创面大小及深度，明确分期。另外，清创后创面血管扩张和通透性增加将导致创面组织水肿和体液外渗，致使炎症细胞参与局部炎症反应，进而创面转化为炎症反应期。浸润的炎症细胞吞噬入侵微生物，释放一系列细胞因子和生长因子可促进创面修复，使创面从炎症反应期过渡到肉芽生长期［5］。肉芽生长期创面肉芽组织快速生长，基底部及创周逐步被红色新鲜肉芽组织覆盖，分泌物逐渐减少，继而进入上皮形成期，创面边缘角化细胞不断增殖和迁移［6］，直至创面完全上皮化愈合。

3 不可分期压疮不同病理时期的局部治疗

3.1 坏死期

坏死期创面基底部被坏死组织覆盖，如不及时清除会妨碍肉芽组织生长，致使创面难以进入恢复期，甚至出现创面扩大加深、感染加重、脓毒血症等严重后果，故坏死期应行清创治疗，清除创面坏死组织，降低细菌负载，减少生物膜破坏［1，7-9］。

3.1.1 清创时机 不可分期压疮创面清创前首先要考虑其他可能影响创面愈合的病因以及其他并存的疾病［10］。如败血症、器官衰竭、严重创伤／烧伤、自身免疫性疾病等系统性疾病以及免疫抑制剂或全身类固醇激素等药物治疗均可引起免疫功能、代谢、营养和组织灌注改变，进而导致创面愈合延迟。在这些情况下，过早清创反而使不可分期压疮创面提前成为开放性创面，增加局部渗出及感染几率，甚至使创面扩大加深。故笔者认为，合并严重系统性疾病患者的压疮创面应适当延迟清创时间，而合并感染的创面应在积极改善全身状况及抗感染治疗的基础上早期行锐性清创或切开引流治疗。

3.1.2 清创方法 常用的清创方法有外科／锐性清创、保守性锐器清创、自溶清创、酶促清创、生物清创、 机械清创 （包括超声和水刀） 等［11-15］。 清创方法主要根据压疮创面坏死组织的类型、性质、部位以及可利用的资源综合选择，另外患者意愿也需要考虑在内。外科／锐性清创可快速有效去除大量坏死组织，适用于创面基底部覆盖有腐肉且全身状况允许、时机成熟的患者，以及合并创面严重感染者；病情严重，全身状况较差或合并其他系统疾病而不适合外科／锐性清创者，应根据临床条件考虑保守性锐器清创、自溶清创、酶促清创或生物清创治疗；创面基底部覆盖有焦痂且创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，可于焦痂表面轻划“V”或 “井”字样痕迹，并外敷湿性敷料进行自溶清创，且于焦痂开始溶解后配合采用外科／锐性清创清除焦痂和坏死组织；创周有感染症状者需于切开引流后逐步清除坏死组织。Stephen等认为，每种清创方法都有其优缺点、适应证和操作风险，多种方法联合清创更加安全有效［16-17］。

3.2 炎症反应期

炎症反应期患者机体免疫系统被激活，创面相继被中性粒细胞及单核细胞浸润，并在组织中转化为巨噬细胞，创面组织水肿，分泌物较多，渗液易浸透敷料全层而导致细菌感染，影响创面愈合。局部感染主要表现为创面渗出量增加、渗出物黏性或脓性增加、疼痛加重或出现不明原因疼痛、创周组织水肿或温度升高、臭味加重、组织内形成潜行窦道或探测到骨骼等［10］，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、大肠埃希氏菌等，创面分泌物或组织培养结果显示细菌生物负荷≥105CFU／g或存在β溶血性链球菌。王文丽等的研究显示，银离子抗菌敷料可快速控制创面感染，改善创面愈合情况，且换药次数少，临床疗效好［18］；负压封闭引流技术可有效缩小压疮创面面积，减轻压疮创面深度，改善创面床血液循环，促进肉芽组织生长及相关生长因子的释放与表达，并且能够有效减少创面渗液，及时清理创面分泌物及坏死组织，减轻肉芽组织水肿，加速创面愈合［19-22］。可见，抗菌敷料及负压封闭引流技术的应用均是压疮创面炎症反应期适宜的治疗方式，可促进创面进入肉芽生长期。

3.3 肉芽生长期

肉芽生长期创面基底部及创周逐步被新鲜的红色肉芽组织覆盖，分泌物逐渐减少，易形成细菌生物膜。此时需要在创面及其周围维持良好的湿性环境，以利于创面愈合及疼痛减轻。徐荣祥教授发明的烧伤创疡再生医疗技术是经典的湿性治疗技术，其核心药物湿润烧伤膏内含有的黄芩甙、β-谷甾醇、小檗碱以及人体必需氨基酸、多糖、脂质、矿物质等成分可提高大鼠肉芽组织中VEGF、bFGF、EGF mRNA的表达水平，即推测湿润烧伤膏可通过调控VEGF、bFGF、EGF的表达水平而促进创面成纤维细胞的分裂及毛细血管的新生，加快肉芽组织生长［23-24］。此外，湿润烧伤膏还可为创面提供生理性湿润环境，激活创面组织内的潜能再生细胞，破坏细菌生物膜，抑制细菌生长繁殖，并为创面提供外源性营养物质，进而促进创面肉芽组织生长［25-27］。可见，肉芽生长期创面应用烧伤创疡再生医疗技术治疗有较大优势。

3.4 上皮形成期

上皮形成期创面床已准备良好，采用皮肤移植、皮瓣转移等外科手术治疗可快速封闭创面，从而减少蛋白质损失、液体丢失、创面感染以及晚期恶性并发症的发生，显著加速创面愈合。自体微粒皮种植术是一种有效治疗慢性难愈合创面的方法，由于自体微粒皮种植于肉芽创面后，无需粘附，早期依赖组织液的循环供养即可成活［28］，且创伤相对较小、移植成活率较高，特别适用于合并糖尿病、全身营养不良等全身性疾病的患者。如薛宏斌等采用自体点柱状微粒皮种植联合烧伤创疡再生医疗技术治疗的6例慢性难愈合创面患者，均取得了良好的临床疗效［29］。程鹏等研究发现，上皮形成期行皮片移植修复创面时采用负压辅助固定移植皮片，可提高皮片成活率［30］。可见，上皮形成期创面联合使用多种治疗手段辅助治疗疗效更佳。

4 展望

目前临床上治疗不可分期压疮的方法多种多样，然而以往的治疗往往没有考虑到压疮创面在治疗过程中病理分期的变化，更多的是临床医师的经验性治疗，缺乏理论指导，治疗不够规范，以致疗效不佳。因此，临床上根据患者个人情况并结合压疮创面组织病理变化探寻一种灵活而针对性强的治疗方法可有效提高不可分期压疮的治疗效果。