新中国烧伤治疗技术70年发展与展望

唐乾利

烧伤多指高温液体、气体、火焰等热力及电能、化学物质、放射线等所致的人体组织或器官损伤，主要是皮肤损伤，严重者可伤及肌肉、骨骼、关节及内脏等，甚至导致死亡。新中国成立70年来，我国烧伤学科从无到有、从弱到强，烧伤治疗技术从经验积累到系统研究，治疗水平显著提高，死亡率逐渐下降，且部分研究成果达到国际领先水平，国际影响日益扩大。本文将对新中国成立70年来烧伤治疗的发展成就进行回顾，并对未来我国烧伤专科可能的发展方向进行展望。

1 新中国烧伤学科的发展历程

新中国成立70年来，我国烧伤学科发展迅速，成绩斐然。建国初期，百业待兴，医疗学科尚未细分优化，烧伤仍属普通外科范畴。1958年，全国掀起了大炼钢铁运动，烧伤患者骤然增多，当年5月，钢铁工人邱财康被钢水烧伤，烧伤总面积达89%TBSA （Ⅲ度烧伤面积达23%TBSA），被上海交通大学医学院瑞金医院 （下称瑞金医院）成功救治，突破了当时 “烧伤面积超过80%TBSA无法治愈”的定论，引起了国内外医学界的轰动。此后，瑞金医院将烧伤从普通外科分离，创立了我国的烧伤专科。随后，北京、西安、长沙等地也先后成立了烧伤专科，初步形成了烧伤救治队伍。1962年，中国人民解放军第一五九中心医院 （现中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院）提出了成人体表面积 “十分法”和小儿烧伤体表面积计算法［1］。至20世纪60年代末，我国烧伤专科已在烧伤休克的治疗、感染的控制及创面的处理等方面初步建立了一套适用于我国国情的救治措施，为我国烧伤学科的发展奠定了基础。

20世纪70年代，我国烧伤学科迅速发展。1970年，全国烧伤会议召开，确定了我国的烧伤休克补液公式、体表面积 “新九分法”和烧伤深度 “三度四分法”诊断标准，为我国烧伤事业的进一步发展奠定了坚实的基础。1971年12月，由中国人民解放军第一五九中心医院烧伤科周一平教授主编的我国第一本烧伤专著 《烧伤救治手册》由人民卫生出版社出版发行，该书从烧伤休克的防治、不同深度烧伤创面的处理等多方面系统阐述了烧伤的发生、发展规律及其相应的诊疗措施，被多期全国烧伤治疗培训班作为教材使用，为烧伤专业人才的培养做出了较大贡献。1977年，由第三军医大学 （现中国人民解放军陆军军医大学）烧伤防治研究协作组主编的 《烧伤治疗学》 出版［2］，标志着我国烧伤医学的救治理论体系初步形成。随后，烧伤治疗经验交流活动在全国各级医院普遍开展，许多基层医院也建立了烧伤专科，全国烧伤救治网络初步形成，整体救治水平进一步提高。

20世纪80年代开始，我国烧伤学科进入大发展时代，临床救治与基础研究齐头并进，学术观点百家争鸣，逐渐形成了较完整、具有中国特色、中西医结合的烧伤治疗方法及理论体系。1988年8月16日，徐荣祥教授作为发明人向中外发布了“烧伤湿性医疗技术 （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment， MEBT／MEBO）”， 提出了与干燥、切痂、外科植皮等治疗模式相反的烧伤湿性医疗体系，后又提出判定烧伤深度的 “三度六分法”，主张深度烧伤创面皮肤原位再生和无瘢痕或薄软瘢痕愈合，改变了传统的烧伤治疗观念。进入21世纪后，随着生物技术、组织工程技术等现代医学技术的发展，烧伤学科基础和临床研究飞速发展，中、西医方法治疗烧伤均取得了重大成就。

2 新中国烧伤治疗技术发展过程中的主要成就

2.1 烧伤休克

烧伤休克是因烧伤后大量体液从血管内转移到组织间隙和细胞间隙致使血容量降低所致，是烧伤患者伤后最早出现的并发症之一［3］，最初表现为外周血管阻力增加、心输出量降低、尿量减少和血液浓缩，严重者可导致多器官功能衰竭而危及生命，且休克期渡过不平稳，后期易出现全身感染及内脏并发症等。因此，烧伤休克期的救治至关重要。

液体复苏能够维持血流动力学稳定，恢复组织正常灌注，是抗烧伤休克的主要措施。1962年，第三军医大学根据147例成人大面积烧伤早期补液情况创立了 “第三军医大学公式”［4］，主张烧伤后第1个24 h内成人每公斤体重每1%TBSA补充（胶体0.5 mL+电解质1 mL） +基础水分2000 mL，且伤后8 h内补充总量的1／2，后16 h补充余下的1／2；伤后第2个24 h，胶体和电解质减半，基础水分不变。1965年，瑞金医院在Evans公式的基础上，通过对600例烧伤病例的总结分析，提出了烧伤休克液体复苏 “瑞金公式”［5］，该公式晶胶体比为1∶1，增加了水分的补给量。1970年，我国制定了统一的烧伤休克补液公式［6］：伤后第1个24 h晶体与胶体总量 （mL） =1.5×体重×烧伤面积，即每公斤体重每1%TBSA补充1.5 mL液体，晶体与胶体比例为2∶1，但近年来随着临床研究资料的积累，该补液公式争议较多。1997年，徐荣祥教授根据大量临床经验，结合国外研究成果［7］，将患者每公斤体重每小时尿量应保持1 mL作为参数写入液体复苏公式，即伤后第1个24 h液体需要量（mL） = （生理需要量 +1%TBSA×1 mL×体重） ／每公斤体重每小时尿量 （初始计算用1），打破了当时国内单纯以烧伤面积和体重计算补液量的传统观念［8］。2004年，北京积水潭医院孙永华教授等研究发现，烧伤早期补充高氧复方氯化钠溶液，通过静脉供氧使静脉血迅速转化为动脉血直接供组织利用，既保证了血容量的扩充及供氧，又不增加血液黏稠度，较好地纠正了组织灌流，对防治烧伤休克和改善预后有积极意义［9］。2012年，中国人民解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所所长柴家科教授等发布了 《烧伤患者白蛋白使用专家共识》［10］，提出严重烧伤患者在烧伤休克期的液体复苏中应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液，且胶体溶液首选血浆，其次为白蛋白 （推荐使用5%等渗白蛋白或10%以上高渗白蛋白，但老年和小儿烧伤患者需慎用高渗白蛋白），如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液。

2.2 烧伤感染

烧伤感染是烧伤患者死亡的重要原因，严重烧伤患者由于体表皮肤屏障受损、机体免疫力严重下降、大量炎症坏死组织蓄积等，极易被微生物侵袭而出现感染，严重者还可发生脓毒症，甚至死亡［11］。因此，烧伤感染的诊治是烧伤治疗的关键。

建国以来，我国烧伤学科专家积极开展烧伤感染的临床及基础研究。20世纪70年代，瑞金医院创立痂下细菌计数法作为烧伤感染的常规检测指标；第三军医大学开展了焦痂下组织细菌计数研究，得出厌氧菌感染在烧伤创面中并非罕见的结论，并采用间接荧光法检测厌氧菌，证实了严重烧伤后需氧菌、厌氧菌和霉菌等多种病原菌和内毒素均可经肠道侵入人体引发炎性介质释放，为烧伤感染的诊断提供了重要依据，为烧伤感染的诊治做出了重要贡献［12-14］。1985年，中国人民解放军第一五九中心医院首次提出，烧伤败血症期间行切痂手术可控制感染［15］。2003年，中国人民解放军第三〇四医院 （现中国人民解放军总医院第四医学中心）发布了 《烧伤脓毒症的诊断标准与防治》［16］，为烧伤脓毒症的防治提供了参考。2012年，中国医师协会烧伤科医师分会 《烧伤感染诊治指南》编辑委员会发布了 《烧伤感染的诊断标准与治疗指南 （2012版）》［17］， 明确了烧伤感染的诊断标准，提出了尽早清除感染源、合理使用抗感染药物、连续性血液净化等综合性治疗方案；同年，《中华烧伤杂志》编辑委员会发布了 《烧伤侵袭性真菌感染诊断与防治指南》［18］，进一步明确了烧伤侵袭性真菌感染的概念、诊断标准、预防及治疗措施；徐荣祥教授提出，严重烧伤早期应用广谱、高效抗生素，必要时联合应用氨基糖甙类抗生素，并辅以保肝、保肾等措施，可在创面及肠道黏膜形成一定浓度的抗菌药物带，防治感染［8］。

2.3 烧伤创面修复

烧伤创面修复贯穿整个烧伤治疗过程，是烧伤治疗的重要环节，如何使创面无瘢痕、无功能障碍愈合，并促进毛发及皮肤附属器再生是烧伤创面修复的基础问题与终极目标。建国早期，烧伤创面的修复集中在皮肤移植术，包括分期切痂结合大张开洞异体皮嵌植自体小皮片法［19］、小片自体皮与异体／种皮混合移植法［20］，救治了大批大面积深度烧伤患者，国际影响巨大。

20世纪80年代，北京积水潭医院的张明良教授创立了微粒皮移植术［21］，采用异体皮下移植自体微粒皮或自体上皮和真皮皮浆治疗大面积深度烧伤［22］，解决了特大面积深度烧伤创面早期难以覆盖的问题。徐荣祥教授结合中西医理论与方法发明了MEBT／MEBO，他与国内学者结合中医哲学思路与西医科学技术提出创疡医学理论，主张保持创面生理性湿润，液化排除创面坏死组织，培养再生残存皮肤组织，实现深度烧伤创面无瘢痕或薄软瘢痕愈合，为烧伤创面的修复带来了突破性进展［8，23-25］，王洪生、唐乾利先后发表了该技术治疗特重度烧伤及多中心较大样本量的多项临床研究报道［26-27］。该项技术在国外烧伤界亦得到了广泛关注，有学者研究证实MEBT／MEBO的核心药物湿润烧伤膏可作为当时烧伤创面治疗的支柱性药物——磺胺嘧啶银的有效替代品［28］。

20世纪90年代后期，Meek植皮技术引入国内并逐渐被推广应用。与微粒皮移植术相比，Meek植皮技术皮片成活率更高，扩展速度更快，瘢痕较轻，外形较美观，在大面积深度烧伤创面治疗上有取代微粒皮移植术之势。2005年，南京鼓楼医院烧伤整形外科系统开展并报道了Meek微型皮片移植技术在烧伤治疗中的应用，其治疗效果良好，创面愈合满意，与传统游离皮片移植术相比具有较明显的优势［29］。

21世纪，随着分子生物学和皮肤组织工程学的飞速发展，新型敷料、细胞生长因子、组织工程皮肤及干细胞等在烧伤创面修复中的应用取得了较大进展。胶原类生物敷料具有一定止血促凝作用［30-32］；壳聚糖类敷料具有良好的生物相容性，可与胶原、抗菌药物、明胶等形成复合敷料，能止血、 抗感染、 吸收渗液［33-35］； 纳米银敷料［36-37］、细菌纤维素［38］能抗感染；聚乙烯醇水凝胶敷料［39］能使创面处于湿性环境，减轻创面水肿，有利于上皮细胞生长和修复。以上敷料各具优点又因稳定性、生产成本等因素而各有不足，目前尚未有一种敷料能够达到理想敷料的要求。细胞生长因子在烧伤创面愈合中参与炎症反应及组织修复，目前临床常用的有重组人表皮生长因子［40］、重组牛碱性成纤维细胞生长因子［41］及重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子［42］，这些生长因子均能促进创面修复和组织细胞再生，但多为外源性因子，易受环境影响而降解失活，预期疗效不能保证。组织工程皮肤包括人工表皮、人工真皮及复合皮［43-45］，对大面积缺损烧伤创面的修复效果良好，但组织工程皮肤与正常人体皮肤仍有较大差距，缺乏皮肤附属器及色素细胞是其较大的弱点；干细胞作为组织工程皮肤种子细胞来源是目前创面修复研究的热点，干细胞可帮助组织重建、皮肤附属器再生，促进创面愈合，但干细胞研究目前多处于实验或小样本临床研究阶段，机制尚不明确，可能存在突变或致瘤等潜在风险，在安全性、有效性及社会伦理方面存在争议［46］。

2.4 烧伤康复

烧伤康复是烧伤患者创面愈合后需长期面对的问题，包括功能康复、容貌康复、心理康复及职业体能康复等，如何使烧伤患者自信、健康的融入社会，是烧伤康复治疗的关键。我国烧伤治疗最初以救治生命为主，患者愈后生存质量及生理、心理康复并未受到重视，烧伤康复工作起步较晚。近年来，随着烧伤学科的不断发展，烧伤康复逐渐成为研究热点，各大医疗机构相继建立了康复医学科、心理治疗科及整形外科，从瘢痕康复、关节功能康复、容貌整形康复及心理康复等多方面进行实践，康复水平逐渐提高［47-49］。 MEBT／MEBO 治疗烧伤创面过程中，由于没有干燥痂皮的限制，可进行肢体活动，且治疗中后期强调功能锻炼，进行皮肤功能和弹性的生理调控，可达到深Ⅱ度创面无瘢痕愈合、无畸形发生，提高了烧伤患者的康复质量［50］。自20世纪90年代起，《中国烧伤创疡杂志》开展了多次全国 “烧伤康复明星”评选活动，在全国范围内评选规范应用MEBT／MEBO治疗后康复良好的烧伤患者，为烧伤康复治疗的发展贡献了力量［51］。2013年，中华医学会烧伤外科学分会和中国医师协会烧伤科医师分会共同发布了我国第一部烧伤康复指南［52］；2015年，中国康复医学会烧伤治疗与康复学专业委员会出版了中国第一部烧伤康复专著 《烧伤康复治疗学》［53］，推动了我国烧伤康复医学稳步向前发展。

2.5 成批烧伤救治

成批烧伤是指因突然起火或爆炸而一次性造成的10人以上烧伤或5人以上严重烧伤，属灾难性损伤，救治情况紧急，具有突发性、人数多、病情危重、救治难度高、社会影响大等特点［54］。在成批烧伤救治中，医疗应急救援能力至关重要。我国烧伤专科建立初期，全国各省市相继成立了烧伤协作组、救治网，为成批烧伤的救治提供了重要帮助［55］。1988年，“全国抢救成批烧伤伤员经验交流会”在哈尔滨召开，会议首次拟定了中国成批烧伤救治方案，构建了以核心地区为中心的国家烧伤救治网络，奠定了我国灾难性成批烧伤救治的基础［56］。1990年，泰国曼谷发生煤气爆炸，中国政府派遣徐荣祥教授赴泰采用MEBT／MEBO协助救治，效果良好，在国内外产生了巨大影响［57］；1993年，我国首家航空急救中心在南方医院正式挂牌成立，为特重度烧伤的快速救治提供了有力支持［55］。21世纪以来，国内多家医院建立了针对成批烧伤应急救治的院级预案。2014年昆山 “8·2”爆炸事件［58］、 2015年天津港 “8·12” 爆炸事件［59］中成批烧伤患者的救治经验，使我国突发成批烧伤事件应急救援工作日趋完善。2016年8月，在中国医师协会烧伤科医师分会、中华医学会烧伤外科学分会的指导下，《成批严重烧伤伤员的转运方案 （2016版）》发表，为成批严重烧伤患者的救治提供了重要参考依据和指导意见［60］。

3 讨论与展望

新中国成立70年来，我国烧伤治疗取得了巨大成就，烧伤死亡率、致残率明显下降，诊治干预手段日趋丰富，预防工作成绩斐然。然而，经过70年的发展，我国烧伤医学尽管在理论研究与临床实践中均取得了长足进步，但目前仍有许多问题有待解决，如院前急救、休克复苏特别是延迟复苏补液、烧伤感染控制、脏器功能维护、创面修复、营养支持、瘢痕康复等。因此，建立健全烧伤救治网络体系，加强烧伤院前急救，避免出现休克延迟复苏，进一步探索烧伤休克的发病机制，加强对血管通透性的基础研究，寻找改善血管通透性的药物，改变研究思路和方向，变被动补液抗休克为主动减少渗出预防休克等将是今后烧伤学科发展的重要方向。

烧伤救治涉及面广，必须多专业联动方能取得满意疗效。今后仍需进一步加强临床各学科间的相互合作，提高治疗效果，降低并发症发生率。如早期应用强心甙等正性肌力药物给予心力扶持、乌司他丁类药物保护心肌，防止 “休克心”的发生［61］；重视呼吸道管理，通过纤维支气管镜的应用及时清除呼吸道内的烟雾颗粒、黏稠分泌物、脱落上皮［62］，合理使用呼吸机，必要时使用体外膜肺氧合技术等，减轻气管及肺部炎症，改善通气，增加氧合；适时应用保肝药物，防治肝功能异常；及时应用连续肾脏替代疗法，清除体内毒素和炎性介质，纠正电解质紊乱，改善肾功能，防止急性肾衰；强调早期肠道喂养，保护胃肠黏膜，防止应激性溃疡发生。

创面修复特别是大面积深度烧伤创面的修复是烧伤治疗的关键，微粒皮移植虽挽救了大部分大面积深度烧伤患者的生命，但因异体皮的获得非常困难，导致微粒皮移植术的开展受限；Meek皮片移植虽然得到了广泛应用，但对于皮源紧缺的患者仍不适用。因此，研究一种新型皮肤替代物势在必行。近年来，组织工程皮肤研究已取得较大进展，组织工程技术与3D打印技术相结合，可提高组织工程皮肤与人体正常皮肤的相似性，降低排异反应，或许将成为今后的研究方向。

营养支持是促进烧伤创面愈合的重要手段。严重烧伤后的高代谢反应仍是目前救治烧伤患者面临的难题。针对如何把握和调节烧伤后高代谢反应、计算和补充所需热量等问题，陆军军医大学西南医院烧伤研究所进行了一系列研究，并提出一些计算公式，但仍不能充分反映烧伤患者的高代谢水平；部分研究学者尝试应用代谢组学分析烧伤患者的代谢变化规律，观察了不同营养模式对烧伤大鼠代谢和预后的影响，提出了烧伤动物最佳营养支持模式，为优化烧伤患者营养治疗方案提供了实验依据［63-64］，可能会成为新的研究热点。另外，加强疼痛防治和睡眠管理，调控应激反应，恢复激素节律性，也能降低高代谢率［65］，这也是未来烧伤研究的可能方向之一。

康复治疗对烧伤患者的预后至关重要。随着我国经济水平的不断提高，人民生活条件的大幅度改善，患者及其家属对愈后皮肤外观及功能的要求也越来越高。结合整形外科、营养学、心理学、康复学、麻醉学等多个学科，综合应用多种先进技术，制定个性化烧伤康复诊疗方案，将有助于提高烧伤患者的康复质量。

烧伤治疗的另一个研究战略是重视哲学思维，重视中医药的特色和优势，宏观与微观相结合，把握整体与局部的关系。如已有学者证实，中药制剂血必净能有效下调烧伤延迟复苏大鼠肺组织高迁移率族蛋白B1（HMGB1）基因与蛋白的表达，明显降低肺组织髓过氧化物活性，抑制晚期炎症细胞因子HMGB1的合成与释放，为防止烧伤延迟复苏所致器官功能障碍的发生、发展提供了新思路［66］。

在党的 “十九大”开幕式上，习近平总书记号召：“坚持中西医并重，传承发展中医药事业。”因此，我们要进一步发扬我国独特的中西医结合优势。如MEBT／MEBO立足中西医结合理论，秉承整体观念，通过多靶点、多途径创造利于创面修复的生理环境，在创面止痛、抗感染、促进创面愈合、减少瘢痕增生等方面均发挥了重大作用［67-70］，是目前治疗烧伤的重要方法之一，业界应客观公正地对待、研究、应用这项技术。

未来我们应在发扬中西医结合优势的同时，借助现代分子生物学技术，对中西医结合促进创面生理性修复及组织再生的机制进行更加深入系统的研究，在病理生理、治疗机理、活性敷料、新技术研发、烧伤康复等领域提出新概念、新理论、新方法［23］，为烧伤学科的发展谱写新的篇章。