胃肠道间质瘤危险度分级的影像技术研究进展

任采月，张盛箭

复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）起源于胃肠道卡哈尔间质细胞（interstitial cell of Cajal，ICC）或与其同源的间叶干细胞，是消化系统中最常见的梭形细胞肿瘤［1-2］。大多数GIST是由c-kit（80%～85%）基因和血小板源性生长因子受体α（5%～10%）基因的功能获得性突变所致［3-4］。流行病学调查显示GIST的发病率为每年（10～15）/百万，且呈持续上升趋势；男性和女性之间发病率无明显差异，平均发病年龄为60岁［5］。GIST可以发生在胃肠道的任何部位，常见的发病部位为胃（50%～60%）和小肠（30%）［6］。GIST的临床表现无明显特异性，病灶较小时患者多无临床症状；病灶体积增大、发生破溃时，部分患者会出现腹部不适、进食梗阻等消化道症状［7］。

GIST的生物学行为多样，目前国内外普遍认可的危险度分级标准是美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）原发GIST危险度分级方案（2008年改良版）［8］。该方案根据原发病灶的大小、部位及镜下核分裂数量，将GIST分为极低、低、中等和高危险度。多数学者建议极低及低危险度GIST可以按照良性肿瘤的处理原则进行完全手术切除治疗，术后需进行严密的监测随访；而中、高危险度的GIST患者则推荐术后进行分子靶向药物辅助治疗来预防复发或转移［9-10］。

因此，治疗前明确病理学诊断及危险度分级对于GIST患者治疗方案的选择具有重要的临床价值。近年来随着各项影像学技术的不断进步，应用于GIST治疗前的危险程度评估的检查方法越来越多［11］。本文对近年来GIST危险度分级的影像技术的进展进行综述。

1 超声检查

超声检查具有操作简单、无电离辐射、安全性高、无创及价格实惠等优点，通常用于疾病的初筛。常规超声可用于GIST的定位，并且根据病灶的大小、形态以及内部回声等信息初步评估危险程度［12］。彩色多普勒超声检查在常规超声的基础上，可以观察肿块内部的血供情况［13］。崔宁宜等［14］的研究表明危险度越高的GIST内部血流信号越丰富。超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）通过将内镜与超声相结合，可更清楚地显示正常胃壁的5层结构和相邻脏器的超声表现，是目前诊断胃肠道黏膜下病变的首选诊断方法［15］。GIST在EUS图像中通常表现为来源于胃肠道固有肌层，回声较低，肿瘤较大时内部回声多不均匀，可以出现不规则回声、囊状无回声、点状高回声或强回声区域。国内外学者研究发现，危险度较高的GIST的直径在EUS下大于危险度较低者；此外，肿块表面是否出现溃疡、边界、形态及内部回声与GIST的恶性程度显著相关［16-17］。然而，不同的报道中EUS征象与GIST危险度之间的关系差异较大，这可能与EUS医师的经验、技术等因素有关。超声造影检查可以实时、动态地观察GIST组织内微血管的灌注信息，为GIST危险程度的评估提供更丰富的诊断信息。有研究［18］显示恶性程度高的GIST动脉期多见粗大、不规则血管，实质期呈不均匀强化；恶性程度低的GIST表现与之相反。需要注意的是，超声检查过程容易受肠道等空腔脏器内气体的影响，在GIST的诊断及评估中仍然存在一定局限性，需要结合其他影像学检查手段。

2 X线钡餐造影检查

胃肠道X线钡餐造影在GIST的定位诊断中有一定的价值，可以同时显示病灶累及相邻黏膜面和局部管腔改变的情况。GIST在胃肠造影图像上表现为黏膜下局限性肿块，边界尚清楚，胃腔或肠腔呈现不同程度的偏心性狭窄，相邻肠管受压改变，局部黏膜移位，很少出现黏膜破坏征象；腔内生长的GIST表现为充盈缺损影，肿块破溃时可见气液平面或穿孔征象［19］。但是GIST病灶较小时容易漏诊，且X线图像上难以与胃肠道平滑肌瘤、神经鞘瘤等鉴别，X线钡餐造影在GIST诊断与危险度分级中的价值有限。

3 CT检查

CT检查由于操作方便、显像良好及价格适中，成为GIST治疗前诊断、定性和治疗后疗效评估首选的影像学检查手段［20］。CT图像上显示的病灶部位、大小、形态、密度、强化方式及程度、有无转移等征象，可用于病灶定位定性以及初步的恶性程度评估，其中肿块大小、部位作为病理学上评估GIST危险度分级的标准之一［8］，可直观地反映在CT图像上。多数学者的研究［21-22］支持GIST的大小、原发部位与危险程度显著相关这一理论，但是不同的研究者对于GIST的分组以及测量CT图像上病灶大小的方法不尽相同，导致用来预测不同危险程度的肿块大小的临界值也各不相同。肿瘤恶性程度越高，肿瘤细胞分裂、增殖速度就越快，体积越大，向周围组织浸润生长越明显，形态越不规则；当肿瘤细胞分裂、增殖速度远超过供血血管增生的速度时，肿块内部就容易发生囊变、坏死［23］。部分学者［24］认为，肿块形态是否规则以及肿块内部是否伴有囊变、坏死可以作为评估GIST危险度的可靠指标。危险程度高的GIST在增强CT上多表现为体积较大、边界欠清、形态多不规则、密度不均匀，多伴有囊变坏死，增强扫描强化明显；危险程度低的GIST则与之相反［25］。CT灌注扫描成像可以反映GIST内部的微循环状态，其中GIST的表面通透性及血流量与危险程度显著相关，肿瘤血管的表面通透性越高，血流量越大，提示GIST的恶性度越高，这一点可为临床制订治疗方案提供依据［26］。

4 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查

MRI检查对于软组织的分辨率优于CT，多序列及多方位成像更容易观察病灶的起源及其与周围组织的关系，此外功能成像可以提供更多病灶的内部信息。但是MRI容易受胃肠道蠕动及空腔脏器内气体的影响，且对于钙化灶的检出不如CT敏感，加上检查耗时长、需要患者配合度高及费用较高等一系列原因，MRI通常被作为不适宜做CT检查（如对CT造影剂过敏）或者存疑情况下（肝脏可疑转移）的备选检查方法。对于特定位置（如直肠等）发生的GIST的评估MRI具有优势［27-28］。恶性程度不同的GIST在常规MRI图像上表现是否不同存在争议。目前认为，恶性程度高的GIST多表现为T1WI等或稍低信号，T2WI稍高或高信号，形态不规则，信号不均匀，增强扫描呈不均匀渐进性强化。近年来研究热点多集中于MR功能成像，Yu等［29］研究发现，病灶的表观扩散系数与GIST的危险程度呈负相关，而病灶内部囊变坏死与肿瘤的危险度呈正相关，与国内相关报道［30］一致。MR扩散加权像在GIST的诊断、定性及疗效评估中的价值显著，但是目前国内外的相关研究均存在样本量小的不足，同时对于参数和序列的选择缺乏统一的标准，需要进一步探索与完善。

5 PET/CT检查

PET/CT可以同时获得病灶的解剖及内部代谢信息，具有灵敏度、准确率及特异度高等特点，在GIST的定位定性、恶性程度预测、疗效评估及随访监测中具有重要的价值［31］。18F-FDG是GIST最常用的显像剂，PET图像上主要表现为不同程度的浓聚［32］。CT对于GIST的解剖分辨率高，但病灶较小时易出现漏诊，18F-FDG代谢异常显像有助于降低小病灶的漏诊率。全身显像可以用于原发部位不明的GIST患者。然而，胃肠道正常结构、良性疾病（如胃肠道炎性反应及其他实体肿瘤）在PET图像上也会出现显像剂浓聚，造成假阳性结果，此时CT图像更有利于鉴别诊断。因此，PET/CT可以发挥2种成像模式的优势，提高GIST的诊断效能［33］。同样，有学者指出PET/CT在预测GIST的恶性潜能中具有较大潜力，术前18F-FDG PET/CT检查不仅可以提供GIST病灶的原发部位、大小等形态学信息，并且可通过病灶的最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）反映内部的生物学特性，有助于预测GIST的恶性程度［34］。PET/CT的SUVmax也被证实与GIST的恶性程度呈正相关［35］。PET/CT检查由于费用高昂，且对人体辐射损害大，并不推荐作为GIST患者的常规检查手段，通常仅作为原发部位不明的GIST或者解决CT及MRI图像上可疑征象的补充性检查手段。

6 总结与展望

不同的影像学检查技术在GIST的诊断、危险度评估中各有优势，随着技术的发展，对于GIST的研究也将更加深入。各种定量影像学参数与GIST危险度分级的关系是今后研究的热点和方向，建立统一、完善的参数标准体系需要进一步的探索。