股骨转子间骨折手术入路的研究进展

徐锴 李开南

股骨转子间骨折的发生率近年来持续升高[1]，大多数患者患有不同程度的骨质疏松症[2]，加大了其治疗难度[3]。股骨近端区域血供较好，很少发生骨折不愈合，且保守治疗要求患者长时间卧床休息，极易导致坠积性肺炎、患肢短缩、髋内翻畸形等并发症，严重者甚至危及患者生命[4-6]。多数学者认为若无手术禁忌证，都应早期手术治疗[7-10]。目前股骨转子间骨折的手术方法主要有内固定、人工关节置换及外固定，术中骨折复位及股骨近端区域显露情况是影响手术成败的关键[11]。近年来，国内外学者针对不同的手术治疗方式，将传统手术入路加以改进，以求在最小创伤的情况下将股骨近端区域清晰显露。现就临床上治疗股骨转子间骨折的常用手术入路综述如下，旨在为临床医生治疗股骨转子间骨折提供一定的参考。

一、髓内固定

髓内固定系统由最初的 Gamma 钉发展到现在的股骨近端防旋髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA )、股骨近端交锁髓内钉 ( InterTan ) 等，一直是治疗股骨近端骨折的重要手段。髓内固定属于中心性固定，由于其创伤小、固定坚强、愈合率高等特点，对于股骨近端骨折的治疗具有重要意义[12-16]。髓内钉治疗股骨转子间骨折要求术前进行准确的骨折闭合复位，只有复位满意后才可行髓内钉置入，良好的骨折闭合复位可有效减少对患者的创伤，减少患者手术时间及恢复时间[17-20]。

传统入路行髓内固定治疗患者股骨转子间骨折时，患者平卧于骨科牵引床。将患者患肢行牵引复位，切口起自大转子顶点，沿与股骨平行方向向上切开约 3～8 cm。在大转子顶点向上约 5 cm 处将臀中肌沿着肌纤维方向分离，可触及大转子与转子窝间的脂肪垫。沿此位置置入导针，调整导针至满意位置。扩髓后置入髓内钉并予拉力螺钉固定[21]。随着传统入路髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床病例的增加，其缺点也逐渐显现。Yu 等[22]回顾性分析了其运用 PFNA-II 和动力髋螺钉 ( dynamic hip screw，DHS )治疗的 363 例股骨转子间骨折患者，发现运用 PFNA-II 固定的患者术中出血量要少于应用 DHS 治疗的患者，但其术后隐性失血量要明显高于运用 DHS 治疗的患者。

陈雄等[23]认为传统入路行髓内钉固定治疗股骨转子间骨折时，术中对臀中肌分离较多，造成臀中肌的部分损害，患者术后易形成臀中肌步态。其提出的改良入路髓内钉治疗股骨转子间骨折将大转子平均分为三个部分，切口起自大转子前 1 / 3 向上约 0.5 cm 处，往近端切开约2 cm，将臀中肌沿肌纤维方向分离，显露大转子顶点。以此为入针点，置入导针后调整至满意位置。若患者术前骨折闭合复位不理想，或脂肪层较厚，可适当将切口延长。余操作同传统入路。陈雄等[23]将其提出的改良入路同传统入路的临床效果进行比较，发现其在闭合复位满意的情况下，改良入路术后出现臀中肌步态的情况较传统入路大为改善，且其切口更小、失血量及隐性失血量更少。

二、髓外固定

目前临床上应用最多的髓外固定装置是 DHS。DHS因其优良的设计及良好的固定性能，曾被认为是治疗股骨转子间骨折的金标准[24-26]。DHS 治疗股骨转子间骨折时常采用直接股外侧入路。

传统股外侧入路治疗股骨转子间骨折时[21]，患者仰卧于骨科牵引床上，行患肢骨折闭合复位。股外侧入路切口起自大转子顶点上方约 3 cm 处，沿股骨外侧向远端切开约 10 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，于阔筋膜张肌后缘切开阔筋膜，并向两侧牵开，暴露出股骨大转子区域。在大转子下方将股外侧肌横行切断部分后，沿肌纤维方向切开股外侧肌。置入内固定装置，调整位置满意后固定。股外侧入路 DHS 治疗股骨转子间骨折曾是治疗股骨转子间骨折的重要手段，但随着微创理念的提出，传统股外侧入路由于创伤较大、对骨折端暴露不够充分等缺点，逐渐被现在的多种改良入路代替。

吴炳华等[27]认为传统的股外侧入路对骨折区域暴露较为困难，对于骨折闭合复位困难的患者，术中直视复位较难。其设计的髋关节前外侧 C 形切口起自髂前上棘下约 2 cm 处，向股骨大转子下方行一约 4 cm 长切口。沿股骨大转子下方沿股外侧向远端延长，逐层切开皮肤、皮下组织。切开阔筋膜，向后牵拉臀中肌，向前牵拉阔筋膜张肌。将附着在股骨大转子后外侧的部分股外侧肌切断，并向外牵拉。至此，可清晰显示股骨转子间区域及骨折部位，直视下将骨折复位。吴炳华等[27]将 C 形入路与传统股外侧入路 DHS 治疗股骨转子间骨折进行临床疗效比较后发现，两种入路在术中出血量及患者住院时间上无差异，C 形入路组患者的手术时间、术后引流量、髋关节屈伸活动等方面均较传统股外侧入路组患者表现要好。Li等[28]围绕 C 形入路进行相关的尸体解剖研究，结果显示C 形入路能够充分暴露股骨近端区域，相比较传统股外侧入路具有创伤更小、手术时间更短等优点。

三、人工髋关节置换术

随着微创及加速康复理念的发展，人工髋关节置换术对患者的创伤越来越小，且患者行关节置换后可早期下地行走，能有效预防下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生。对于不稳定型股骨转子间骨折及合并骨质疏松的股骨转子间骨折，应用内固定治疗常内固定断裂、螺钉切割、内固定失效等并发症的发生[29-30]，而使用人工髋关节置换治疗此类骨折时疗效较好[31-32]，且并发症发生率低于内固定治疗方式[33-34]。但人工髋关节置换术后并发症往往较为严重，一旦发生，患者极有可能丧失患肢功能。因此，应严格把握人工髋关节置换术治疗股骨转子间骨折的适应证[35]：( 1 ) 高龄；( 2 ) 重度骨质疏松症；( 3 ) 股骨转子间粉碎性骨折 ( Evans-Jenson III 型及IV 型 )；( 4 ) 无其它严重内科疾病，能较好耐受手术。有研究显示，不同手术入路行人工髋关节置换术，效果存在一定差异[36]。

1. 后侧入路 ( posterior approach，PA )：髋关节 PA 最先于 1874 年提出，在经过许多学者的改良后，现在使用的 PA 更加接近于 Moretti 等[37]提出的方式，是目前人工髋关节置换术最常用的手术入路[38]。采用 PA 行人工髋关节置时，患者取健侧卧位[21]。切口起自大转子后缘，分别向两端延伸。远端沿股骨干纵轴方向延伸至大转子顶点远端约 2～3 cm，近端向髂后上棘方向弯曲，长度约 5～7 cm，切口深达阔筋膜。沿近端纵向切开阔筋膜和髂胫束，沿肌纤维方向钝性分离臀大肌，将梨状肌和外旋短肌在股骨止点处切断。部分分离靠近股骨的股方肌，往内侧牵拉，能对坐骨神经起到有效的保护作用，并最大程度暴露关节囊后方和小转子。“T”字形切开后方关节囊，进一步行关节置换。髋关节 PA 可较好地显露股骨干，有效降低股骨次生骨折的风险。术中外展肌未被切断，术后步态障碍的发生率低于直接外侧入路 ( direct lateral approach，DLA )[39]。瑞典的一项研究显示，接受后路手术的患者术后疼痛及髋关节功能评分均较接受 DLA 的患者要好[40]。但由于 PA 将后方关节囊切开，理论上存在关节后脱位的风险，且操作时应注意不要伤到坐骨神经[41]。

2. DLA：髋关节 DLA 诞生于1954年，目前使用的DLA 为 1982 年被 Hardinge 推广的方式，在经过多次验证后，目前常用的外侧入路为改良 Hardinge 入路。DLA 行人工髋关节置换时，患者可仰卧，也可平卧[21]。临床上最常取仰卧位，将患侧髋部垫高 15°～20°。切口近端起自大转子部中上 1 / 3 往上约 2～4 cm 处，远端与股骨平行延伸至大转子下 4～6 cm。逐层切开皮肤、皮下组织至髂胫束。从大转子顶点下约 3 cm 处将阔筋膜纵向切开，向远端延伸。牵开阔筋膜，将臀中肌和股外侧肌清晰显露。从大转子处开始钝性分离臀中肌，向近端肢体延伸应限制在3～5 cm。向外显露股外侧肌，沿肌纤维方向纵向将其分离。至此，可将约 1 / 3 的臀中肌、大部分的臀小肌、前方关节囊清晰显示。“T”字形切开关节囊后，进一步行关节置换。此入路行关节置换时，可在大转子前方保留部分内收肌肌腱，供后期修复使用[37]。行 DLA 手术时应注意，若将切口向肢体近端延伸，极易损伤臀上神经及相应动脉。DLA 在必要时可向股骨远端延伸，使股骨得到更多的显露，髋关节脱位的发生率较 PA 明显减少[42]。

3. 直接前侧入路 ( direct anterior approach，DAA )：髋关节 DAA 最初由 Smith-Petersen 用于治疗先天性髋关节脱位，后经其多次改进，并研发出相应的手术器械，使其便于操作，减小了对周围组织的创伤。DAA 是人工髋关节置换入路中同时考虑到肌肉间隙和神经间隙的入路[37]，利用了缝匠肌与阔筋膜张肌、臀中肌和股直肌之间的肌间平面和内平面。行 DAA 入路髋关节置换时，患者取仰卧位[21]。患侧髋部垫高约 15°～20°，切口自髂嵴前 1 / 3 处向前延伸至髂前上棘，到达髂前上棘后向前外侧延长约10～12 cm。逐层切开皮肤及皮下组织，自髂嵴处切断臀中肌和阔筋膜张肌的止点。将股外侧皮神经游离并向内牵开，切断髂肌止点后将缝匠肌起点在髂前上棘处切断。阔筋膜张肌往前外侧牵开，在髂前下棘处离断股直肌，显露出前、内、外侧关节囊。“T”字形切开关节囊，进一步行关节置换。有研究显示，DAA 的优点包括能有效减少麻醉时间、术中对邻近软组织和肌肉等的影响较小、患者术后恢复快、髋关节脱位发生率低、住院时间短等。但另有研究显示，DAA 的手术时间较长，且术中出血量较多，极易损伤股外侧皮神经。DAA 的小切口也存在潜在的风险，如假体置入位置不理想等。对于不太熟悉该方法的外科医生，使用 DAA 行髋臼打磨及股骨扩髓操作较 PA及外侧入路更加困难[43-46]。Grob 等[47]围绕髋关节前侧入路进行了相关解剖研究，指出股骨转子间线远端区域是几条重要神经分支的共同入口，是需要重点保护的区域。若将前侧入路向远端延伸，则会损害到支配股四头肌前外侧部分的神经。Angerame 等[48]回顾分析人工髋关节置换治疗的 6894 例，其中 2431 例采用 DAA 行人工髋关节置换，4463 例采用 PA 行人工关节置换，结果发现采用 DAA患者的假体松动发生率要高于采用 PA 的患者，而采用 PA的患者由于关节周围不稳定导致的早期失败率要高于采用DAA 的患者。

综上所述，股骨转子间骨折由于其高发人群的特殊性，是临床上极具挑战的骨折类型。早期手术治疗股骨转子间骨折已成为大多数医生的共识。在目前微创技术迅速发展的背景下，手术方式也在被不断改进。但目前的手术方式大多都忽视了股骨近端内侧壁破裂的情况，这往往容易造成术后髋内翻、内固定断裂等情况的发生。如何有效地对股骨近端内侧壁进行固定，是临床医生仍需解决的问题。选用何种治疗方式、采取何种手术入路，会直接影响到患者的治疗情况。临床医生应根据适当的分型方式对患者骨折情况进行准确评估，制订出合理、有效的治疗方案，以求最大程度解除患者的痛苦，恢复患者患肢的功能，减少并发症的发生。