对创伤性肩关节后脱位的再认识

吴晓明 蔡明 王蕾

急性创伤性肩关节后脱位的发生率较低，其发生率仅为肩关节前脱位的 1 / 22 左右[1]，约占肩关节脱位的 2%～5%[2]。但初诊漏诊率却高达 73.2%，平均延误诊断时间为伤后 5.5 个月左右[3]，最长可达伤后25 年[4]。急性创伤性肩关节后脱位好发于中青年[5]，一旦漏诊后果严重。肱骨头和肩胛盂间处于互相啮合后脱位状态，可导致肱骨头关节软骨面出现继发性大面积缺失和肩胛盂磨损，在伤后早期就可出现严重盂肱关节骨关节炎，治疗棘手。肩关节疾病相关的医疗诉讼案例的 43% 是由急诊时漏诊或误诊肩关节脱位所致[6]。虽然目前影像学检查手段有了极大的进步，与 1982 年 Rowe 等[7]报道的初诊 79% 漏诊率相比较，目前对肩关节后脱位初诊的漏诊率高的情况并无改善[3]。规范急性创伤性肩关节后脱位的诊疗程序与方法是降低急性肩关节脱位患者居高不下的初诊漏诊率，减少或杜绝相关的医疗诉讼的根本。

一、降低急性肩关节后脱位初诊的漏诊率

1. 深刻认识肩关节后脱位的创伤机制：肩关节后脱位的创伤机制为：( 1 ) 外伤时屈曲的肩关节处于极度的内收和内旋位；( 2 ) 约 18% 急性肩关节后脱位是双侧性的，发生原因与癫痫发作有关[3]。癫痫发作、毒瘾发作、电击伤时肩部肌肉呈剧烈的非对称性收缩；( 3 ) 肩关节前方受到直接向后方的作用力等有关[8]。对易合并肩关节后脱位的癫痫 ( Eepilepsy )，电击伤 ( Electric injury ) 和高能量损伤 ( Extreme trauma ) 的“3E”患者，高度重视其可能伴随的急性肩关节后脱位[9]。救治癫痫发作状态的患者时，其伴随肩关节后脱位极易漏诊[10]。此外，低血糖昏迷[11]或脑部肿瘤[12]甚至夹层动脉瘤[13]等发作也可导致患者发生意识无法控制的肌肉不对称性剧烈收缩进而发生急性肩关节后脱位。

2. 熟悉肩关节后脱位的临床体征：急性肩关节后脱位的漏诊主要原因是：( 1 ) 患者的临床症状较为轻微易于漏诊；( 2 ) 年轻医生对少见的急性肩关节后脱位认识不足。临床上，患肩可有一定程度的外展和内旋活动，医患双方均有可能把肩关节后脱位固定的内旋位，致外旋活动绝对受限[7]，被误认为肩部软组织损伤或“冻结肩”。1952 年，McLaughlin[14]曾指出：粗心和不负责任的医生容易犯肩关节后脱位漏诊的错误( sufficiently uncommon so that their occasional occurrence creates a diagnostic trap for the unwary surgeon )。

3. 规范影像学检查：急性肩关节后脱位在肩关节正位 X 线片上缺乏特异性表现，无法借助肩关节 X 线正位片直接确诊[3]。一些影像学征象如“灯泡症”( The light bulbsign )[15]，肩胛盂“空虚增宽症”( The rim sign )[16]等只能作为高度怀疑肩关节后脱位的依据[17]。肩关节 X 线腋位片是确诊肩关节后脱位的可靠的方法[18]。对肩关节外伤患者的常规影像学检查方法必须包括 X 线腋位片或肩胛骨侧位片 ( Y 位片 )。在肩关节X 线腋位片上，肱骨头位于肩胛盂后方，肩关节后脱位肱骨头位于“Y”位的肩峰喙突连接线后方。

如果受伤后疼痛的限制，无法获得患者的配合，拍摄肩关节 X 线腋位片，应当对临床疑似病例进行 CT检查。CT 是诊断肩关节后脱位及其伴随肱骨近端骨折的可靠方法，并且可以精确测量肱骨头前内侧压缩性骨折的面积，有助于治疗方案的制订[18]。但是 CT 检查的费用较普通 X 线片昂贵，并且在检查过程中患者接受的辐射剂量远高于 X 线片，另外，还需专门的技术人员协助对扫描结果进行图像处理后才能获得重建的三维图像，这些因素使得 CT 检查难以作为急诊筛选肩关节后脱位的手段。磁共振检查在急性肩关节后脱位的诊断上的作用有限。对某些反向 Hill-Sachs 损伤 ( Reverse Hill-Sachs lesion，R-HS ) 程度轻微但是手法复位失败的急性肩关节后脱位患者，应借助磁共振检查了解是否存在肩袖或肱二头肌嵌顿等情况[18-19]。

二、重视肱骨头缺失程度

1. 反向 Hill-Sachs 损伤 ( Reverse Hill-Sachs lesion，R-HS ) 的定义：急性肩关节后脱位时，肱骨头的前内侧与肩胛盂后缘之间互相撞击导致肱骨头前内侧压缩性骨折。由于导致其发生的创伤机制和骨折部位与肩关节前脱位时伴随的肱骨头后外侧压缩性骨折 ( Hill-Sachs ) 完全相反，所以又称“反向 Hill-Sachs 损伤”( R-HS损伤 )[14]。R-HS 损伤发生率根据检查的方法不同而有所区别：X 线平片检出率为约 50%～60%[20]，而借助磁共振检查其发生率上升至 86%[21]。

2. R-HS 的临床意义：( 1 ) 面积较大肱骨头的压缩性骨折是复位时的警示性标志：如果在肱骨头和肩胛盂仍然处于互相交锁状态，就尝试旋转肱骨头进行复位，有导致发生医源性肱骨颈骨折的可能；( 2 ) 麻醉下手法复位是否成功与患肩处于后脱位状态的时间和 R-HS 严重程度有关：如果肩关节后脱位发生在 3 周内，肱骨头缺失面 ＜ 25% 的患者可以尝试在全麻下进行闭合复位；( 3 ) R-HS 严重程度是影响复位后盂肱关节后向稳定性的主要因素：如果肱骨头压缩性面积较小 ( ＜ 25% )，经过短时间的肩关节外展外旋位固定，出现复发性盂肱关节后向不稳定的可能性较小。肱骨头缺失面积 ＞ 25% 的患者，一般须手术治疗[22]。

3. 规范测量 R-HS 损伤的方法：由于肩关节前向不稳定和肩关节后脱位的创伤机制不同，所以只可以借鉴而不能借用测量肱骨头后外侧缺损的程度和方法来对肱骨头前内侧缺失损伤进行测量。精确的评估肱骨头缺失的程度和部位是制订具体治疗方案的关键，也是比较不同治疗方法疗效的客观指标之一。理想的测量方法应符合以下条件：( 1 ) 利用现有的影像学检查设备；( 2 ) 读片软件对检查结果进行测量；( 3 ) 测量方法简单，可重复性好。迄今尚无测量肱骨头缺失面积简单有效的方法。目前常用的测量肱骨头前内侧缺失的方法各有其利弊[23-28]。比如最常用的利用 CT 轴位断层扫描评估肱骨头缺失程度 Cicak 法，该方法测量肱骨头周径的缺失大致比例，测量结果主观性强，粗略，可重复性差[24]。不同方法的测量值无法进行同质化比较：肱骨头面积的缺失比例测量值 Cicak 法[24]就无法和利用 3DCT 重建肱骨头体积缺失程度进行比较[25]。

目前针对 R-HS 面积缺失在 25%～50% 的肩关节后脱位的治疗方法繁多[22]。术前无法对肱骨头缺失程度进行同质化比较，是迄今难以对这些治疗方法进行疗效客观评判原因之一。

4. 关注肩关节后脱位骨性缺失的整体评判：约 20%～30% 肩关节后脱位患者合并肩胛盂和肱骨头双重骨性损伤[10,21]。Moroder 等[27]观察到当存在肩胛盂后方骨性缺失时，较小面积的 R-HS 损伤就有可能在肩关节内旋时，与肩胛盂之间发生啮合，导致盂肱关节后脱位再次发生。是否引入肩胛盂轨迹的概念[29]，要综合考虑肱骨头和肩胛盂的骨性缺失程度在肩关节后向不稳定中的作用。

三、重视急性肩关节后脱位伴随肩袖损伤

与肩关节后脱位好发人群的年龄一致，其伴随的肩袖损伤患者也以中青年为主，伤前肩关节功能良好，提示其创伤机制往往与肩关节后脱位密切相关[30]。临床肩关节后脱位伴随肩袖损伤实际发生率可能被低估，文献统计急性肩关节后脱位伴肩袖损伤的发生率为 13%[2]，一项专门针对急性肩关节后脱位伴肩袖损伤的临床多中心研究，借助磁共振检查发现肩袖损伤的发生率为 42%，其中 20% 的肩袖损伤为肩袖的全层撕裂[21]。相当部分肩袖损伤的诊断与肩关节后脱位手法复位失败，通过术前磁共振检查[31]或在切开复位过程发现[32]。肩袖断端嵌顿在关节盂和肱骨头之间，是妨碍肩关节成功复位的原因之一。对肩关节后脱位伴随的肩袖损伤缺乏足够的重视，有部分患者因为复位后存在持续性疼痛和功能障碍，再次就诊时经 MRI 检查得到确诊[32]。

急性肩关节后脱位伴随的肩袖损伤具有以下特点：( 1 ) 多为累及多根肩袖的巨大肩袖损伤；( 2 ) 均累及冈上肌和冈下肌，有时肩袖的撕裂范围可以向前延伸至肩胛下肌和 ( 或 ) 向后波及小圆肌。甚至可以发生所有的肩袖均出现撕裂，肱骨头从肩袖破裂口向后脱出，类似“软组织脱套伤”[33]。这类合并巨大肩袖损伤患者的 R-HS 程度轻微[17,31-33]。及时诊断和治疗有助于患者伤后肩关节功能的恢复。文献回顾发现大多数患者均接受肩袖损伤的手术治疗。手术方式以肩袖切开修补术为主，通过手术治疗可以缓解患肩的疼痛，改善肩关节功能。只有少数不愿意接受手术治疗的患者采取保守治疗。保守治疗的疗效不肯定[34-35]。

四、盂肱关节后向稳定性重建术中骨性和软组织的权衡与选择

盂肱关节的稳定性依赖肩关节静态稳定结构完整和肩袖等肌肉作用提供的动态稳定性。这些结构的协同作用有助于盂肱关节在灵活性和稳定性之间达到平衡，使得盂肱关节成为全身活动范围最大的关节。维持盂肱关节后方稳定性的静态结构包括：骨性稳定结构 ( 肱骨头和肩胛盂 ) 和软组织性稳定结构 ( 后关节囊，盂肱下韧带后束，关节滑膜，后盂唇等 )。与前关节囊止于肩胛盂不同，后关节囊直接止于关节盂盂唇上。后关节囊和后盂肱下韧带较薄，仅在肩关节内旋前屈时，起到部分对抗肱骨头后移的作用[36]。

目前对盂肱关节骨性和软组织性稳定结构在维持肩关节后方稳定的作用尚不特别清楚[37-38]。磁共振检查可以发现绝大多数肩关节后脱位均伴有盂肱后关节囊韧带盂唇复合体损伤[39]。但是否在治疗肩关节前脱位的同时，对这些受损的软组织结构进行积极的手术治疗，尚无共识。

有学者从解剖学的角度对肱骨头向后脱位进行了研究，结果显示：肱骨头相对于肱骨髁间连线的后倾角为 ( 30°～40° )，整体肩胛骨相对于胸壁处于后倾的位置，肩胛盂相对于肩胛骨有 4°～7° 的后倾。综合两者的后倾角度，可以认为完整的肩胛盂是阻止肱骨头向后脱位的骨性阻挡结构[36]。进而得出肱骨头和肩胛盂的完整性是维持盂肱关节后向稳定性的最重要因素的结论。

也有研究发现：只要及时复位，肱骨头压缩性骨折程度较轻，肩胛盂完整，保守治疗效果较好，即使伴有严重的后关节囊和韧带撕裂，复位后出现再脱位的可能性较小，后关节囊撕裂仍可自行愈合[40]。分析手术治疗 R-HS 损伤严重的肩关节锁定后脱位的方法和疗效发现：( 1 ) 单独行后关节囊盂唇复合结构修补的疗效较差[41]；( 2 ) 手术中纠正了肱骨头的骨性缺失，盂肱关节的整体后向稳定性就能恢复，术中修复撕裂的后关节囊，与术后肩关节稳定性恢复无关[42-46]。

临床上，当后脱位肩关节复位后，仍存在后向不稳定，且保守治疗无效[47]；对存在严重的 R-HS 缺失，在纠正肱骨头软骨面缺失后，仍存在后向不稳定者，要考虑重建后方关节囊韧带[46]。

五、认识重视关节镜技术在肩关节后脱位重建术中的应用

近年来，关节镜技术的发展极大地拓展了其原有的治疗领域。借助关节镜在复位肩关节后脱位的同时，还可处理相关的合并损伤：( 1 ) 对肱骨头前内侧缺失部分行 McLaughlin 肩胛下肌腱转位固定术[48-49]；( 2 ) 修补后关节囊韧带复合体等；( 3 ) 甚至治疗肱骨解剖颈骨折伴后脱位[50-51]等。有限的临床报道显示只要病例选择合适，在关节镜下，手术治疗急性肩关节后脱位，其临床疗效与开放手术相同[48-51]。但是娴熟掌握关节镜技术需要较长的学习曲线，短时间内难以达到。

从急性肩关节后脱位到陈旧性肩关节锁定后脱位，是一个连续发展的过程。随着盂肱关节处于后脱位时间的延长，肱骨头与肩胛盂之间互相啮合的程度加剧，肱骨头和肩胛盂间活动导致肱骨头继发性磨损，漏诊时间越长，肱骨头和肩胛盂之间骨性缺失程度越重，致后期肱骨头变形，盂肱关节创伤性骨关节炎形成。急性肩关节后脱位治疗的关键是避免漏诊和及时处理。

目前，治疗肩关节后脱位的临床研究证据等级较低：( 1 ) 以小宗病例 ( Level-IV ) 或个案报道为主( Level-V )；( 2 ) 均为回顾性研究，且年代跨度较长；( 3 ) 疗效评判标准不同。但对肩关节后脱位的治疗原则却有共识。那就是制订治疗方案要考虑：患者的年龄、手术耐受性、患者对治疗的期望值与依从性、从脱位发生到接受治疗的间隔时间、肱骨头 R-HS 损伤的严重程度、是否合并肱骨近端骨折、肱骨头是否出现创伤性坏死、是否合并肩胛盂磨损等多因素。临床医师务必要综合众多因素后制订个体化的治疗方案。治疗的目的是：( 1 ) 满足患者日常功能要求；( 2 ) 兼顾肩关节稳定性和灵活性[22]。

疗效不佳的原因可能与下列因素有关：( 1 ) R-HS 损伤程度较大；( 2 ) 创伤性盂肱关节炎；( 3 ) 合并肱骨近端骨折等有关。

选择治疗方法要考虑：( 1 ) 切开复位疗效逊于闭合复位；( 2 ) 对肱骨头缺失重建，解剖学重建 ( 植骨 ) 的疗效优于非解剖重建 ( McLaughlin 或 Neer 手术 )；( 3 ) 人工肩关节置换的疗效逊于肱骨头重建术[52]；( 4 ) 肱骨旋转截骨技术难度高，早期盂肱关节炎发生率高，继发性肱骨头坏死的发生率高[53]。一般作为年轻患者在尝试其它非人工肩关节置换术失败后的挽救性手段。

目前，因尚缺乏术前统一的测量肱骨头缺失的方法，术前无法对 R-HS 损伤程度进行同质化比较；随访标准不统一，对并发症的定义尚有不同的认识，迄今尚无法对治疗方法优劣进行客观评价。

此外，鉴于本病发病率低，单个医疗单位无法取得足够病例，难以从治疗的得失中来论证合适的治疗方案。希望将来能在规范急性肩关节后脱位诊断和治疗的基础上展开多中心研究，探索治疗肩关节后脱位的有效方法。