时机理论在疾病居家照护过程中的应用进展

徐晖 汤培凤 刘薇群

摘 要 时机理论根据照顾者需求的变化将整个病程分为5个阶段，即事件/诊断阶段、稳定阶段、准备阶段、实施阶段和适应阶段。前2个时期发生在重症监护室，第3阶段发生在重症监护室或康复病房，最后2个阶段发生在社区。全文综述时机理论的起源、框架、照顾需求以及国内外应用进展，以期为疾病居家照护方式提供新的研究方案和思路。

关键词 时机理论；照顾者需求；居家照护

中图分类号：R473 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）24-0032-02

Progress in the application of timing it right framework in the process of home care for diseases

XU Hui1， TANG Peifeng2， LIU Weiqun2

（1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200120， China； 2. Nursing Department of Zhoupu Hospital affiliated to University of Health Medicine， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Timing it right framework in according to the change in the caregivers needs divides the entire disease course into five phases， namely event/diagnosis， stabilization， preparation， implementation and adaptation phases. The first two phases occurred in the intensive care unit， the third phase occurred in the intensive care unit or the in-patient rehabilitation unit， and the final two phases occurred in the community. This paper reviews the origin， framework， care needs and application progress of timing it right framework in order to provide new research programs and ideas for the way of home care for diseases.

KEY WORD timing it right framework； caregiver need； home care

由于平均寿命、致残率和慢性疾病发病率的增加导致了医院资源日益紧张，为了缓解医疗资源的紧张，减少医疗费用以及为患者提供一个更加舒适的家庭照护环境，滿足患者照顾者的需求就显得至关重要[1]。患者照顾者大多数为患者的配偶或子女，除提供生活照料及经济支持外，也是患者情感支持的主要来源。患者在患病过程中除了影响自己的生活质量外，也给照顾者的生活带来影响，造成沉重的家庭负担[2]。当照顾者面对各种看护问题时，就会渴望从医生、社会及相关专业人士等方面获得帮助，即产生照顾者需求。Cameron等[3]于2008年提出时机理论，该理论认为照顾者需求在疾病进展过程中呈动态变化，应根据疾病的不同阶段对照顾者提供具有针对性的信息指导，以满足患者及照顾者的动态变化需求[3]。现将时机理论在各疾病照护中的应用进展综述如下。

1 时机理论的概述

1.1 时机理论的起源

时机理论（timing it right framework）由加拿大学者Cameron等[3]于2008年提出，也称为适时干预模式。该模式基于照顾者需求的变化将整个病程分为5个阶段，即事件/诊断阶段（event/diagnosis）、稳定阶段（stabilization）、准备阶段（preparation）、实施阶段（implemetation）和适应阶段（adaptation）。前2个时期发生在重症监护室，第3个阶段发生在重症监护室或者康复病房，最后2个阶段发生在社区。

1.2 理论框架与照护需求

时机理论强调的是适时干预，根据疾病的不同进程和照顾者需求的不同为患者和照顾者提供专业的疾病指导、信息和情感支持。在疾病发生及诊断期，照顾者的重点是患者的生存情况。在第1阶段，即患者刚入院时，照顾者通常会出现焦虑等不良情绪，需要专业的医护人员对患者突发疾病的原因、机制、会不会危害患者生命等方面提供信息及情感支持。在第2阶段（稳定阶段），照顾者的焦虑情绪通常得到缓解，照顾者信息需求为辅助患者日常活动的照护能力、康复治疗初期训练课程和患者的预后情况。在第3阶段，即出院准备期，临床重点是让患者做好最终回家的准备，照顾者的需求增加。这一阶段的照顾者随着出院时间的临近会对自己是否可以“胜任照护工作”而产生焦虑，需要来自朋友、家人和社会工作者的情感支持；照顾者的信息支持需求转变为如何获取各类社区资源，如何成为一个合格的家庭照顾者，需要医护人员继续指导照顾者学会照顾患者日常生活所需的技能。第4阶段（实施阶段）发生在患者返回家庭环境时，这时提供护理的责任由医疗专业人员转移到家庭照顾者。患者正在学习如何适应生活在自己的家庭环境中。照顾者正在“学习诀窍”。这一阶段的照顾者需求在信息指导方面希望得到居家照护的全面指导，情感方面需要关注照护者刚开始独立完成照护的紧张焦虑感，照护者也希望得到社区的支持。第5阶段为适应阶段，照顾者已经适应了照护的角色，患者及其照顾者的关注点逐渐变成如何重新融入社会和日常社区活动。这一阶段照顾者的需求变为如何帮助患者参与社会活动和相同经历照顾者的社会支持。在后2个阶段，照顾者都需要学会对患者的病情健康状况做出评估反馈。但需要注意的是并不是所有的患者都会经历这5个阶段[3]。

2 时机理论的照护应用研究进展

2.1 非干预性研究

Cameron等[4]在2013年进一步开展质性研究，从照顾者的角度探讨随着时间变化的支持需求，同时探讨干预项目中健康照顾专家（health care professionals，HCPs）的需求变化，结果显示照顾人员在疾病进程中的需求是不同，以及在疾病康复过程中最合适的照护人员也是不同的。王珊珊等[5]也以时机理论为指导对急性心肌梗死患者家属进行质性访谈，研究表明患者家属在疾病不同阶段的照护体验是动态变化的，医护人员应有针对性地为其提供个性化服务，以增强家庭护理的延续性。同时，还有学者将时机理论应用到1型糖尿病患儿和妊娠糖尿病孕妇家属不同阶段照护体验的质性研究[6-7]，都得出患者家属在疾病不同阶段的照护体验是动态变化的，医护人员应为其制订针对性、个性化的有效干预，以发挥延续护理作用的结论。

2.2 干预性研究

王珊珊等[8]等对101例急性心肌梗死患者家属进行随机对照研究，发现给予以时机理论为框架的家庭护理的家属的照顾能力及患者生活质量优于对照组，提示基于时机理论的家庭护理干预在急性心肌梗死患者中应用效果理想，能降低炎症因子水平，改善患者生活质量，值得推广应用。时机理论的家庭护理干预还能有效提高冠心病经皮冠状动脉介入治疗患者二级预防行为[9]，有助于改善患者心功能，提高患者生活质量，同时也能提高患者的自护能力和术后并发症发生率[10]。张小芳等[11]在对经皮冠状动脉介入治疗的不稳定性心绞痛患者的研究中发现，进行以时机理论为基础的康复训练可以明显改善患者的心功能及生活质量。而且通过以时机理论为中心的护理模式，可以提高急性心肌梗死介入术后患者家属的生活质量及照顾能力。对于心力衰竭患者及其照顾者，基于时机理论的家庭护理能够改善患者内心存在的不良心緒，有利于患者尽快恢复正常生活[12]。以时机理论为基础的健康教育较常规健康教育更能提高血液透析患者的自护能力，满足患者疾病不同阶段的需求，控制疾病的进展。有学者将延续性护理与时机理论的理论框架结合应用于阿尔茨海默病患者的照顾者，结果显示可明显减轻照顾者的照料负担，改善心理状态，提高生存质量。

2.3 混合方法研究

吉琳等[13]通过质性访谈方法对出院脑卒中患者及家属的居家护理需求进行调查，并在前期现状调查的基础上结合时机理论制订一套符合脑卒中患者及家属需求的居家护理干预方案：（1）脑卒中患者居家护理需求主要受日常生活活动能力、后遗症和文化程度影响，脑卒中家属居家护理需求主要受性别、婚姻状况和与患者关系的影响，因此，对此人群进行居家护理干预时应注意这些因素的影响；（2）以时机理论为基础的居家护理能更有效地提高中青年脑卒中患者的自护能力及其家属的照顾能力，并改善两者的自我效能。孙婧等[14]以时机理论为框架，了解肠造口患者照顾者在照顾过程中的照护体验和需求，结果显示肠造口患者照顾者在不同照护阶段的内心体验和需求各有不同，在此基础上制订的“4T”阶段干预策略，通过提高照顾者的照顾能力、有效满足照顾者的需求及减轻照顾负担，可以提高患者的造口适应水平及减少肠造口并发症的发生。郑露晴等[15]用质性研究方法了解全髋关节置换患者照顾者在整个照护期间的需求特点和内容，得出（1）全髋关节置换患者照顾者在整个照护期间的需求呈多面性，涵盖生理、心理、社会、认知等内容，且需求的主要内容随时间推移而不断调整；（2）时机理论指导下的延续性护理能增强照顾者的照顾能力、降低照顾负荷、提高患者的康复效果和生活质量。

综上所述，近年来国内关于时机理论的研究逐渐增多，专家学者以时机理论为理论指导，关注患者及其照顾者在疾病不同进程的需求，充分调动家属发挥照顾主力军的作用，同时也将这种适时干预的干预方法应用到各种疾病的健康宣教和延续护理中，以提高照顾者的照顾能力、患者的自护能力以及依从性，从而达到改善患者生活质量的目的。2016年的急性缺血性脑卒中（AHA/ ASA）指南强调应对患者的护理人员（包括家属在内）进行培训和宣教，并认为一项完整的治疗参与计划对喜欢社区及居家康复的患者有益。在未来的研究中，应进一步加深对时机理论的纵向研究，以时机理论框架为引导，落实指南，规范干预流程和护理方案。

参考文献

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[7] 周俊辉， 田银， 王永娥， 等. 基于时机理论对妊娠糖尿病孕妇家属不同阶段照护体验的质性研究[J]. 安徽医药， 2016， 20（11）： 2190-2192； 2193.

[8] 王姗姗， 薛小玲. 基于时机理论的家庭护理对急性心肌梗死患者家属照顾能力及生活质量的影响[J]. 中华护理杂志， 2016， 51（8）： 998-1003.

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[11] 张小芳， 金瑜， 吴雅芳. 以时机理论为基础的康复训练对行PCI的不稳定性心绞痛患者心功能与生活质量的影响[J]. 中华全科医学， 2018， 16（4）： 671-674.

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[14] 孙婧. 基于时机理论的阶段干预策略在肠造口患者照顾者中的应用研究[D]. 镇江： 江苏大学， 2018.

[15] 郑露晴. 基于时机理论的延續性护理在全髋关节置换患者照顾者中的应用研究[D]. 衡阳： 南华大学， 2018.