程序化护理对鼻咽癌化疗患者疼痛及睡眠质量的影响

王 芳，余幼芬，沈军英，安静娜

(舟山市妇幼保健院 1.康复科；2.护理部，浙江 舟山 316000)

近年来，国际JCI医院评审工作已经将疼痛管理作为医护质量评价的重要指标[1]。以护士为基础的疼痛管理模式由程序化护理逐渐演变而来，针对疾病的不同治疗阶段，及时调整患者的护理计划，严格按照护理程序实施[2]。在疾病康复阶段，不良的生理感受以及情绪，会加速人体内皮细胞炎性反应，细胞自由基积聚，患者免疫能力下降，生命质量随之下降[3]。鼻咽癌患者化疗结束后，常会伴有头痛、头晕、恶心、情绪焦躁等临床不良反应，本文对本院住院鼻咽癌患者开展程序化护理管理模式，探讨该种模式对患者疼痛和睡眠情况的影响，为临床提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年5月—2017年12月住院的鼻咽癌患者100例；纳入标准：预计生存时间>6个月，KPS评分[4]均≥70分，对本次研究所用化疗药物无用药禁忌；排除心、肝、肾功能严重不全者，存在交流障碍者，合并远处转移者，合并其他肿瘤者，骨髓抑制停止放化疗患者。其中男53例，女47例；25岁以下6例，26～50岁66例，51岁及以上28例，平均年龄46.39±2.64岁；已婚89例，未婚11例；小学及以下学历27例，中学51例，大专以及以上22例；病情分布：鼻咽癌Ⅱ期及以下患者6例，Ⅲ期53例，Ⅳ期 41例；化疗方案：同期化疗55例，诱导+同期放化疗45例，放化疗疗程平均42.36±2.33 d；VAS疼痛评分平均4.21±1.22 分。采用随机数字表将以上患者分为观察组和对照组各50例，两组患者上述一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者均签署知情同意书，本研究获得医院伦理学术委员会审批通过。

1.2 常规护理 对照组患者进行常规护理。做好患者的心理护理，告知患者化疗前后注意事项，减少患者的化疗恐惧症；每日监测患者血压、体温、脉搏、呼吸等基础生命指征，如遇突发情况及时向上级医师汇报；化疗中对患者及时进行口腔卫生健康教育，防止并发症产生；密切观察患者可能出现的并发症，及时向主管医生汇报；提高患者高蛋白、低脂饮食意识。治疗过程中，对患者出现的疼痛反应及时向上级医师汇报。

1.3 程序化护理[5]

1.3.1 护理评估 观察组患者入院时，及时进行疼痛评估登记建档，评估中以患者的主诉为主要依据，着重评估患者化疗期间的疼痛部位、疼痛程度、疼痛持续时间以及疼痛频率。每日下午15∶00-16∶00，使用视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛情况进行评估(镇痛评估与患者应用镇痛药以及放化疗间隔1小时以上)，患者疼痛评分≥4分，则上报主治医生及时进行镇痛药物使用，间隔半小时后再次为患者进行疼痛评分。

1.3.2 护理诊断 追溯患者治疗期间的疼痛原因，记录并分析患者的疼痛原因，帮助患者分析疼痛的来源，例如口腔炎症、癔症性疼痛等。对患者可能出现的癔症类疼痛及时进行心理疏导，对患者躯体产生的疼痛，通过引导患者的注意力转移、放松心情以及镇痛药物的使用降低患者的疼痛感觉。

1.3.3 护理计划 对患者进行化疗前疼痛健康教育，告知患者化疗期间可能出现的疼痛情况，降低患者的恐惧心理。根据收集的患者信息，及时搭配护理小组人员，并做好护理计划，主要措施包括患者的原发癌变病灶以及放射性因素造成的疼痛，加强与患者以及家属联系，提升患者的自我管理能力。

1.3.4 护理实施 在常规护理的基础上，强化患者口腔护理，每日督促患者刷牙3次，使用生理盐水餐后漱口，并且做好口腔自我护理日志，口腔出现溃疡时，使用科室配置漱口水(生理盐水200 mL，庆大霉素和地塞米松各1 mL，利多卡因5 mL)，两小时一次，同时对患处进行西瓜霜喷雾治疗。在放疗过程中根据患者的实际疼痛情况以及VAS量表评估，将患者的疼痛情况分为轻度、中度和重度疼痛。根据不同的疼痛情况，应用三阶梯药物治疗原则进行镇痛。

1.3.5 疼痛管理 鼓励患者利用NRS(数字疼痛评估尺)进行疼痛感受分析，并向周围家属或者主治医师说出其感受。同时对患者进行疼痛转移训练，提升患者疼痛转移能力，同时及时对患者进行化疗后健康教育，交代患者化疗后注意事项；鼓励家属关心患者，提高患者的社会支持，促进其康复。

1.4 观察指标 入院时、化疗结束后，对患者及时进行疼痛、抑郁及睡眠质量评估，观察化疗期间患者不良反应。应用NRS量表对患者进行疼痛评分，0～10分表示其疼痛程度，随着数字的增加，疼痛程度越大。使用抑郁自评量表(SDS)[6]评估患者的抑郁状况，得分低于50分，则无抑郁心理；50～59分，轻度抑郁；得分在60分以上，重度抑郁。采用匹茨堡睡眠质量指数量表 (Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]评价患者的睡眠质量，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、是否使用催眠药物、是否存在日间功能障碍，总计19分，0分表示毫无睡眠困难，19分表示睡眠严重困难。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件处理数据。计量资料组间的差异对比采用独立样本t检验，不良反应之间的对比使用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗前后疼痛程度对比 入院时，两组患者的NRS评分差异无统计学意义(t=0.049，P=0.961)；化疗后，对照组NRS评分(5.58±1.12分)高于化疗前(1.31±2.11分)，差异有统计学意义(t=12.639，P<0.001)；观察组化疗前后NRS评分无明显统计学差异(t=1.714，P=0.091)，观察组化疗后的NRS评分(1.86±0.99分)低于对照组，差异具有统计学意义(t=17.597，P<0.001)。

2.2 两组患者抑郁情况对比 入院时，两组患者的SDS评分差异无统计学意义(t=0.465，P=0.643)；化疗后，对照组SDS评分(64.11±5.99分)高于对照组(61.02±6.77分)，差异有统计学意义(t=2.417，P=0.017)。

2.3 化疗前后患者的睡眠质量对比 化疗前，两组患者的睡眠质量评分(PSQI)差异无统计学意义(P>0.05)，随着化疗时间的延长，两组患者的睡眠质量评分(PSQI)均有所提高，且观察组患者的PSQI各项评分和总分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者的睡眠质量PSQI评分对比(分)

注：*与对照组化疗3疗程后比较，P<0.05；#与本组化疗前比较，P<0.05。

2.4 不良反应对比 化疗期间，观察组患者出现口腔黏膜炎21例，对照组患者出现口腔黏膜炎24例，两组患者均未出现骨髓抑制反应。两组患者出现不良反应之间的差异不存在统计学意义(χ2=0.361，P=0.547)。

3 讨论

鼻咽癌是耳鼻咽高发的一种恶性肿瘤，在治疗过程中，由于鼻咽部特殊的解剖结构，其肿瘤好发于患者鼻咽颅底部、蝶窦、斜坡等部位，疼痛将会贯穿整个治疗过程[8]。随着化疗药物的不断应用，患者血液中的中心粒细胞浓度不断降低，免疫功能下降，患者口腔黏膜的感染加剧，疼痛加剧[9]。口咽部的疼痛致使患者的语言、饮食等社会基本需求无法得到满足，患者容易出现抑郁情绪，睡眠质量下降。

程序化护理是近年来提出的护理操作的SOP程序[10]，本研究在鼻咽癌患者的化疗前期、中期、后期护理中，通过评估、制定计划、护理实施、效果评价[11]，对患者的生命质量和睡眠情况进行及时评价，针对患者治疗过程中可能出现的疼痛等不良反应，及时进行干预，纠正患者负面情绪，提高患者的生命质量。结果发现，观察组患者的疼痛和抑郁状态均得到有效改善。分析认为，在化疗前中后3个阶段对患者有序展开疼痛护理，降低患者的体感疼痛，增强患者生命的信念。研究报道显示，随着患者情绪的好转，机体血液中的内皮炎性细胞的增殖变缓，患者体内免疫性抗体或补体成分分泌明显增多，

通过增强免疫能力，自身的特异性抗体对残留癌细胞的杀灭，配合化疗药物的治疗，对于患者的预后具有积极的作用。

充足的睡眠可以导致患者T淋巴细胞和B淋巴细胞的明显上升，免疫功能增强。在化疗过程中，鼻咽癌患者产生的负面焦虑情绪极易造成失眠，失眠情况可达42.4%[12]。本研究中，相比接受常规护理的患者，观察组患者的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等有明显改善；而两者不良反应无明显差异。

综上所述，程序化护理能有效改善鼻咽癌患者化疗后的疼痛程度、抑郁情绪及睡眠质量，值得在临床工作中推广。