孕晚期无乳链球菌定植的筛查与管理对母婴结局的影响

林丽丽，郑美凤，邹晓丹，郑建琼

(1.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325000；2.温州市人民医院 妇产科，浙江 温州 325000)

无乳链球菌是一种条件致病菌，又称B族溶血性链球菌(group BStreptococcus,GBS),常定植于人体的泌尿生殖道和上呼吸道[1]。孕晚期妇女阴道感染可导致胎膜早破、宫内感染、新生儿肺炎、败血症等不良母婴结局[2]。2010年美国疾病控制中心专门制定了GBS预防控制指南[3]，旨在减少围产期无乳链球菌感染对母婴结局的影响，然而温州市各下级医院GBS普及及筛查目前仍未开展，孕期管理缺乏指导，本研究回顾分析近2年在我院正规产前检查分娩的GBS定植孕妇与外院未系统产前筛查而转入我院分娩的住院后才确诊GBS定植的孕妇的临床资料，旨在探讨孕晚期GBS定植的筛查与管理对母婴结局的影响，为是否实行围生期GBS普遍筛查提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 选取标准 纳入标准：(1)2016年3月—2017年9月于我院住院分娩的单胎孕妇，根据末次月经和B超(孕早期)检查核对孕周；(2)年龄20～38周岁；(3)标本采集前一周孕妇未使用抗生素；(4)均签署临床实验知情同意书。排除标准：(1)多胎妊娠；(2)年龄小于20周岁或大于38周岁；(3)择期剖宫产者；(4)合并霉菌、滴虫性阴道炎等其他生殖道感染者；(5)梅毒、艾滋病等性传播疾病；(6)合并慢性高血压、糖尿病、肾功能不全等心脑肾疾病及严重的系统性疾病；(7)抑郁及其他严重的精神疾病；(8)生殖道畸形与急性感染者。本研究获得本院医学伦理委员会审查批件，整个实验观察受其监督。

1.2 GBS检查 分别采集阴道和直肠分泌物，将取样后的棉拭子放入无菌试管中立即送检，超过1小时需重新采集标本。棉拭子标本接种于5%羊血培养基中，进行常规细菌培养及鉴定。采用乳胶凝集实验方法鉴定GBS细胞壁上的荚膜多糖。

1.3 一般资料 根据以上纳入与排除标准，筛选我院正规产前检查的单胎孕妇3018例，其中产前检查确诊为GBS定植并住院分娩的孕妇89例作为观察组，选择同期未进行系统产前筛查，住院后才确诊GBS定植的96例单胎孕妇作为对照组；两组孕妇平均年龄、孕周、产次、文化程度等方面比较 无显著统计学意义(P>0.05)。

1.4 临床处理

1.4.1 治疗 根据2010年美国疾病预防与控制中心修订的《围生期GBS预防指南》中指出的普遍筛查方案用药，采用青霉素治疗。如果对青霉素过敏，可选用头孢唑啉或克林霉素；如果对头孢类和克林霉素过敏，则选择万古霉素[4]。

1.4.2 管理 观察组孕妇在产前检查时诊断GBS定植后，给予产前护理宣教，指导产程开始和胎膜早破时应尽快住院给予抗菌药物预防治疗和合理妥当的及时诱导分娩等分娩管理。对照组孕妇在入院后诊断GBS定植后，若已发生胎膜早破或临产则立即采取抗菌药物治疗，并密切观察产程和诱导分娩等分娩管理措施；若未临产或未发生胎膜早破，则同观察组一样给予产前护理宣教和系统管理。

1.5 观察指标

1.5.1 宫内感染 出现下列3项及以上临床表现：产妇分娩过程中出现子宫压痛、羊水异味、胎儿心动过速≥160次/min、体温超过38.0 ℃、孕妇心动过速≥100次/min、阴道分泌物出现恶臭气味、血化验结果示白细胞和中性粒细胞比例显著升高或CRP值升高、胎盘病检提示存在胎盘、胎膜或脐带炎症；或胎盘病检炎症时均可诊断宫内感染。

1.5.2 产褥感染 分娩时及产褥期生殖道引起局部和全身的炎性反映。

1.5.3 新生儿感染 新生儿体温升高或体温不升，精神萎靡，反应迟钝，肤色苍白，呕吐，拒奶，咳嗽，呼吸音粗糙，呼吸快，或血化验结果示CRP≥8.0，白细胞≥25×109/L。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料组间比较采用两独立样本t检验；计数资料行χ2检验；胎膜早破高危因素分析采用二分类Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GBS定植与妊娠结局比较 3018例孕妇中共筛查出185例GBS定植的孕妇，检出率为6.13%。GBS定植阳性组胎膜早破、宫内感染、胎儿窘迫、早产、剖宫产的比例高于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组胎膜早破、宫内感染、胎儿窘迫、早产、剖宫产的比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 GBS阳性孕妇观察组与对照组妊娠结局比较[n(%)]

2.2 GBS定植与新生儿结局比较 GBS定植阳性组新生儿肺炎、败血症、脑膜炎的比例高于GBS定植阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组新生儿黄疸比例、新生儿窒息比例比较均无统计学意义(P>0.05)。观察组新生儿肺炎、新生儿窒息、败血症、脑膜炎比例低于对照组，两组差异比较有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 GBS阳性观察组与对照组新生儿结局比较[n(%)]

2.3 胎膜早破的高危因素 以胎膜早破为因变量，以GBS定植、孕妇年龄、流产次数为自变量，Logistic 回归分析结果显示GBS定植为胎膜早破高危影响因素(OR=1.91，95%CI1.05～3.56)。

3 讨论

目前，无乳链球菌在国外已被证实是围生期严重感染性疾病的首要病原体，而在我国也有越来越多的文献报道证实孕晚期泌尿生殖道无乳链球菌感染可增加围生期胎膜早破、宫内感染及新生儿感染甚至死亡的风险[5]。大量研究表明GBS检出率与地区及种族有关，在西方国家孕妇GBS感染率高达5%～35%[6-7]，而我国孕妇国内文献报道GBS检出率约10%～30%[8]。本研究中GBS的检出率为6.13%，低于国内报导，考虑为筛查方式不同和筛查时间及地区限制有关。

GBS是一种革兰阳性兼性厌氧球菌，属于B类溶血性链球菌。GBS对绒毛膜的亲嗜性较高，且自身能高分泌磷酸酯酶A2水解细胞膜中的磷酯键破坏细胞膜[9]。当泌尿生殖道及肠道的GBS长期定植可上行感染胎膜，使胎膜局部张力降低，造成胎膜早破。本研究中，GBS定植阳性组胎膜早破发生率(21.62%)明显高于GBS定植阴性组，与文献报道[10]一致。本研究结果还表明，GBS定植阳性者中，观察组胎膜早破、宫内感染、胎儿窘迫、早产、剖宫产等不良妊娠结局的发生率均明显低于对照组；说明加强围生期生殖道GBS的早期筛查和管理，可以有效防治胎膜早破、宫内感染等不良妊娠结局。

围生期孕妇感染GBS后的主要传播途径为垂直传播，据统计约40%～70%GBS定植的孕妇在分娩过程中会传染给新生儿，新生儿在分娩过程中通过产道或吸入的羊水感染GBS，剖宫产也不能避免感染[11]。本研究结果显示：GBS定植阳性组新生儿肺炎、新生儿败血症、脑膜炎的发生率明显高于GBS定植阴性组，GBS定植阳性者中观察组新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿败血症、脑膜炎的几率显著低于对照组。说明GBS定植可增加新生儿肺炎、新生儿败血症、脑膜炎、早产等围生儿不良结局，且通过加强围生期泌尿生殖道GBS定植的筛查与管理能够有效减少新生儿并发症的发生，降低新生儿不良结局。该结果与Lammagni等[12]报道一致，说明GBS是引发早产的重要因素，孕妇在发生GBS定植后，体内的前列腺素、肿瘤坏死因子、磷酯A得到释放，会严重刺激孕妇的子宫引起绒毛膜炎，增加胎盘血管阻力，影响胎儿供氧，诱发早产，增加胎儿呼吸道病原菌的侵袭，导致新生儿感染[13-14]。

综上所述，孕晚期泌尿生殖道无乳链球菌定植可导致母婴不良妊娠结局，应实行GBS定植的普遍筛查与管理，一旦确诊即针对性使用抗菌药物尽早干预治疗，并制定相应的防治措施，以改善母婴结局。