中西医结合治疗室性早搏研究进展

张临宁，刘春玲*

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000）

室性早搏（Premature Ventricular Contraction，PVC）可分为功能性室性早搏和器质性室性早搏两种。它的本质是希氏束及其分支及以下心室肌提前除极，是最常见的心律失常之一。患者常有心悸、气短、乏力、心跳停搏感，甚至出现黑曚晕厥，严重者可危及生命。健康人群在常规心电图的体检中可偶见室性早搏，它的检出率约为1%，而动态心电图的检出率高达40%-75%[1]。虽然一度认为无器质性心脏病的患者体检发现室性早搏是正常现象，无需干预治疗，但近年来研究显示，频发的室性早搏可能影响心脏的结构和功能，从而引起心功能不全[2-3]和心肌病[1]。但由于多数抗心律失常药物的致心律失常作用，以及导管消融技术严格的适应证，限制了治疗方案的选择。中西医结合治疗室性早搏取得较好的疗效，现综述如下。

1 病因和发病机制

功能性室性早搏与器质性室性早搏不同，器质性室性早搏是因为器质性心脏病引起的炎症、缺血、变性等因素使得心肌损伤，某一区域的兴奋点增强，形成一个独立的异位节律点或引起折返激动。功能性室性早搏，多因神经-精神因素，先天心内结构发育不良，电解质紊乱，药物中毒等因素导致。

室性早搏的发病机制主要包括自律性异常、触发激动、折返三大类。研究表明，自主神经系统（Autonomic Nervous System，ANS）的失衡或重构可能参与了室性心律失常的发生[4]。当交感神经兴奋性过高，心脏的交感神经末梢释放去甲肾上腺素作用于心肌细胞膜上的β-AR，激活腺苷酸环化酶C，使得细胞内环磷酸腺苷cAMP升高，通过其下游的蛋白激酶A开放L型钙通道，导致Ca2+内流，进一步引起肌质网内大量Ca2+释放，诱发瞬时的内向Na+电流，产生延迟后除极（Delayed After depolarization，DAD），最终导致室性心律失常[5]。

近年来，在基因学层面上对室性心律失常的发病机制进行了一些研究。资料显示，KCNE基因家族通过影响心肌细胞延迟整流钾电流发挥作用。该基因的改变可能引起电流密度、通道动力学发生改变，诱发室性心律失常[6]。心肌组织中Cx43基因与室性心律失常发生频率相关，Cx43基因表达水平越低，发生率越高[7]。冠心病室性心律失常患者SCN5A基因A1427S和R812C突变，表明SCN5A基因的功能丧失和缺血性心律失常相关[8]。

2 中医病因病机

室性早搏属祖国医学“心悸”“怔忡”范畴，其发病因素不外乎外感内伤、饮食劳倦、七情等。早在《黄帝内经》就描述“诸病惊骇，皆属于火。”认为该病是由火邪犯心，扰乱心神所致。汉代张仲景认为心悸病的病因是误汗吐下、猝受惊恐、先天不足或水饮凌心。孙思邈《备急千金要方》“厥逆太阳则荣卫不通，阴阳反错，阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸……”指出阴阳失调，阳虚体寒是心悸的病因。《诸病源候论》“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之腑为风邪所乘；或恐惧所迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不自安。惊不已，则悸动不定。”“此由体虚受寒，寒客于经络，血脉痞涩，热气蕴积……热气迫于心，故心虚热，则惊不定也。”强调了风邪侵袭、寒邪入里化热与心悸病相关。《丹溪心法》“怔忡者血虚……时作时止者，痰因火动，瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。”指出心悸病除了气血亏虚外，还可由痰火致病。李东垣《脾胃论》“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。”认为脾胃虚弱致使心中阴火亢盛而扰乱心神。《景岳全书》“凡治怔忡惊恐者，虽有心、脾、肝、肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”张景岳提出了运用左归、右归之剂补益先天肾精以治心悸之法。黄元御《四圣心源》则认为“神不交精，是生惊悸。”

现代医家认为心悸的病机属本虚标实，虚者乃各种因素所致的气血阴阳亏损或失调使心失所养，实者乃气滞、痰浊、水饮、瘀血等病理因素阻滞，气血运行不畅，心神失养，发为心悸、怔忡。邓铁涛教授多年实践发现心悸病以血瘀证最为多见，其次是气虚、痰瘀互阻、阴虚证[9]。周亚滨教授因为心脾两虚是主要病因，着重顾护心脾，兼治他脏[10]。顾宁教授认为室性早搏以气阴两虚为基础，气滞、痰热、血瘀为标[11]。刘渡舟教授发现心阳虚型心悸兼有烦躁、手足厥冷的表现，认为此属心肾两虚，治以心肾同温[12]。华明珍教授认为心悸本虚中以肾虚为主，标实中以血瘀为要，善用补肾活血法[13]。

3 治疗方案的选择

3.1 西医的药物治疗

由于室性早搏的危险程度不同，因此是否需要药物干预应取决于患者的不同情况。对于临床症状不重、无心脏结构改变、射血分数正常的功能性室性早搏，不常规推荐药物治疗。应首先健康宣教，告知室性早搏的良性特征，减轻患者的心理负担。器质性室性早搏也应在积极治疗原发病的基础上，谨慎的使用抗心律失常药物。且其治疗目的并不主要是减轻患者的临床症状，而是预防进一步发展为恶性心律失常，甚至心源性猝死[1]。2016年中国室性心律失常专家共识指出，对于确实需要治疗的室性早搏可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、钠离子通道、钾离子通道阻滞剂，但疗效有限，离子通道阻滞剂还可能引起新的心律失常[1]。近年来研究发现，腺苷的A1受体的激活可以抑制钙离子内流，其作用机制可能是激活窦房结或房室结内一氧化氮合成酶（NOS），使NO浓度增加，从而发挥负性变时和负性传导而发挥抗心律失常作用[14]。M3受体激动剂也因其逆转细胞内钙超载，促进动作电位复极等作用，有望成为治疗的新靶点[15]。

3.2 导管消融治疗

对于保守治疗疗效欠佳，左心功能不全或有可能发展为心肌病的患者，可以考虑导管消融治疗。但究竟在何种情况下需要介入，目前尚未达成共识。国内一些专家以24h动态心电图内室性早搏超过10000次作为消融的适应症。它是目前唯一能够根治室性早搏的手段，成功率约74～100%，与室性早搏的起源部位有关[1]。导管消融是一种有创性的操作，有严格的手术适应证，价格昂贵，目前较难广泛应用。

3.3 中医药治疗

3.3.1 中成药

目前有大规模的临床试验证实参松养心胶囊可以改善不同病因室性早搏的临床症状。一项随机双盲多中心的临床研究显示参松养心胶囊疗效显著，室性早搏次数明显降低[16]。张同霞等[17]观察冠心病室性早搏205例，试验组采用参松养心胶囊，对照组采用普罗帕酮治疗。结果显示试验组疗效优于对照组，且心率变异性和QT离散度均有改善。在电生理学领域，参松养心胶囊被证实有多离子通道的调节、阻滞作用[18]。2015年稳心颗粒治疗室性早搏的随机双盲的多中心临床研究数据表明，该药治疗室性早搏的总有效率是83%，且不良反应发生率与安慰剂组无显著差异[19]。稳心颗粒具有多种离子通道阻滞作用，能够降低心肌细胞自律性，保护缺血心肌[20]。郑方胜等[21]观察60例室性早搏患者，发现心可舒片能减少早搏次数，降低QT离散度，改善心脏自主神经功能。杨燕灵等[22]比较益心舒胶囊与普罗帕酮治疗室性早搏的疗效发现，对于功能性室性早搏患者益心舒胶囊疗效更佳，器质性室性早搏疗效相当。

3.3.2 中药辨证论治

根据其病因病机辨治心悸，多数医家秉承标本兼顾的治法，但各有倚重。新安医家的多年临床经验认为心悸病的治疗首先应处理好虚实之间的主次关系，灵活配伍安神之品[23]。海派医家对心悸的认识分外邪和内伤，外邪损伤心脉者，应扶正祛邪，滋阴益气养心；内伤心神失养者，应补气活血安神。惊可镇静，悸须滋补[24]。汪洋等[25]强调内风致悸，气虚、血虚、阴虚、阳虚皆可生风，肝阳可化风。主张“以风治风”，在辨证论治的基础上少佐风药，使风邪无处藏身。李德新教授[26]运用“调脾胃以安五脏”理论，从脾胃入手，以五脏论治心悸，融合了李东垣的温补和叶天士的温润，将心悸分为九种证型，分别是心阳不振、心肝火旺、心胆气虚、痰热交阻、心脾气血两虚、心肾两虚、脾肾两虚、肝肾亏虚、肝郁脾虚。王拓等[27]从脾气亏虚，心血不足的角度运用归脾汤加减治疗室性早搏，重视养血宁神，临床疗效满意。刘小荣[28]认为归脾汤主治心血不足引起的心悸，重用党参，且炙甘草用量应稍大，可加用黄芪、麦冬等补气滋阴之品。赵海滨教授[29]从“阴火”论治，认为脾胃不足，虚火留滞，心火独亢是心悸病的病机，治法上多用补脾、升阳、泻阴火等方法，取得较好疗效。王永成等[30]运用炙甘草汤合潜阳封髓丹治疗阴阳两虚，虚阳上浮型心悸，以滋阴助阳，扶阳潜阳，引火归元之法调节阴阳平衡，数据显示它还有改善HRV，调节自主神经功能等作用。林谦教授[31]认为心悸与肺、脾、肝、肾四脏相关，主张益气复脉法治疗气虚血瘀，痰瘀互阻型心悸。李志勇等[32]观察桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心脾两虚兼有血瘀证的室性早搏86例，试验组总有效率高于对照组，且不良反应，值得推广。

3.4 中西医结合治疗

陈联中[33]等观察苓桂术甘汤合生脉饮联合艾司洛尔治疗老年频发室性早搏110例，发现两药联合能明显减少室性早搏频率，改善心率变异性、心率震荡水平。曲思颖等[34]观察加味黄连温胆汤联合美托洛尔缓释片治疗痰火扰心型频发室性早搏，发现治疗组24h动态心电图的室性早搏次数明显减少，有效率83.3%，高于对照组66.7%。治疗后患者心悸、气短、胸闷等症状均有改善，治疗组优于对照组。马清华等[35]运用柴胡加龙骨牡蛎汤联合西药治疗冠心病室性早搏88例，有较好疗效。陈颖哲等[36]观察补肾复脉养心汤联合美托洛尔治疗冠心病室性早搏64例，在常规抗血小板聚集、调脂、控制血压、血糖的基础上，加上酒石酸美托洛尔片，试验组予补肾复脉养心汤治疗，结果显示试验组能明显改善患者QTc间期和血管内皮功能，适用于心肾阳虚型冠心病室性早搏。

4 展 望

西医在治疗器质性室性早搏方面疗效确切，尤其是在治疗原发病和疾病的综合管理方面。但由于药物的不良反应及手术的严格适应症限制了临床应用。中医药治疗室性早搏历史悠久，研究证实其具有多离子通道阻滞、调节自主神经功能、抗心肌缺血等作用，无明显不良反应，有广泛的应用前景。但是多数临床研究样本量偏小，疗效评价指标单一，影响了研究成果的权威性。今后应多结合细胞生理学、分子生物学、遗传学等现代科学技术，进一步阐明中医药治疗室性早搏的作用机制、作用靶点和关键成分，推动中医药现代化的发展。